АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ COVID 19 НА ВСЕХ УРОВНЯХ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Алгоритм действий при подозрении  на COVID-19  у новорожденных,  беременных, родильниц, рожениц  реализуется в соответствии  с (Приложениями 5,6).

Тактика лечения детей и женщин в период  беременности с подтвержденным случаем COVID-19 [18, 45, 58, 59, 63, 64].

Появились новые данные о педиатрическом мультисистемном воспалительном синдроме (ПМВС), который является редким, но серьезным заболеванием, связанным с COVID-19, о котором сообщалось у детей из Европы и США [18].

Клинические признаки включают постоянную лихорадку, гипотензию, желудочно-кишечные симптомы, сыпь, миокардит и лабораторные данные, связанные с усилением воспаления; респираторные симптомы могут отсутствовать. Клинические особенности ПМВС аналогичны клиническим признакам болезни Кавасаки, синдрома шока при болезни Кавасаки и синдрома токсического шока. Большинство детей с ПМВС дали положительный результат на SARS-CoV-2 или имели эпидемиологическую связь с пациентом с COVID-19. Для детей, которые соответствуют полным или частичным критериям болезни Кавасаки, ранняя диагностика и лечение болезни Кавасаки имеют решающее значение для предотвращения долгосрочных осложнений (например, аневризм коронарных артерий).

Детям, которые соответствуют критериям болезни Кавасаки, диагностику ПМВС   и тактику ведения  следует определить консилиумом (детские инфекционисты, ревматологи, кардиологи, реаниматологи) в соответствии с КП диагностики и лечения «Слизисто-кожный лимфонодулярный синдром Кавасаки у детей» [18,20].

В текущей ситуации в связи  с ограниченностью доказательной базы по лечению COVID-19 у детей,  применение  этиотропных препаратов  не рекомендуется. Детям   показа на  патогенетическая   и симптоматическая терапия.

Этиотропная терапия беременным женщинам   не  рекомендуется. 

Показания для перевода взрослых в ОРИТ:

(Достаточно одного из критериев)

Показания для перевода взрослых в ОРИТ осуществляется после осмотра реаниматолога (достаточно одного синдрома из критериев)

Дыхательная недостаточность: десатурация (менее 85-90%) при адекватной оксигенотрапии (2-4    л/мин через назальные канюли в положении Pron-позиции), ЧДД более 30 в минуту

Нарушения сознания любого генеза (гипоксического, сосудистого, печеночная или почечная (уремическая) энцефалопатия)

Нарушения кровообращения

– гипотензия (САД менее 90 мм.рт.ст) или гипертензия (САД выше 190 мм.рт.ст при первичном кризовом течении);

– впервые возникшие сложные, угрожаемые нарушения ритма сердца (желудочковая экстрасистолия, желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков) и нарушения проводимости по типу АВ блокады 2 степени, сопровождающиеся приступами синкопэ (синдром Морганьи-Адамса-Стокса (МЭС))

Острая печеночная недостаточность с клиническими и лабораторными проявлениями:

– нарушение сознания: печеночная энцефалопатия  2-3 ст.;

– гипопротеинемия (белок ниже 45 г/л);

– гипокоагуляция (ПТИ менее 70%; МНО более 1,5; АЧТВ более 45 сек при отсутствии гепаринотерапии с клиническими проявлениями геморрагического синдрома);

– повышение уровня билирубина выше нормы более чем на 20 мкмоль/л за сутки в течении 2-х суток

Острая почечная недостаточность:

– креатинин более чем в 2 раза выше нормы с олигоанурией (500 и менее мл/сут) при адекватной гидратации;

– склонность к гипогликемии (сахар крови менее 3,0 ммоль/л с клиническими проявлениями).

Коагулопатия:

– время свертывания крови  менее 3 минут на фоне гепаринотерапии или более 15 минут при отсутствии гепаринотерапии;

– нарастающая петехиальная или геморрагическая сыпь, появление гематом;

– нарастающая тромбоцитопения (число тромбоцитов < 100 тыс./мкл или их снижение на 50% от наивысшего значения в течение 3-х дней).

Показания для перевода в ОРИТ у детей:

показатели пульсоксиметрии ниже 92%;

одышка: дети до 1 года – ЧДД более 60 в мин, дети до 5 лет – более 40 в мин, старше 5 лет – более 30 в мин;

появление кашля с примесью крови в мокроте, боли или тяжести в груди;

повторная рвота;

снижение АД и диуреза;

сохранение высокой лихорадки (более 4-5 суток) с рефрактерностью к жаропонижающим средствам и развитием тяжелых осложнений.

Диагностика и лечение неотложных состояний при COVID- 19   и проведение ЭКМО представлены в Приложениях 1 и 2.

Перечень дополнительных лекарственных средств:

Фармакотерапевтическая группа Международное непатентованное наименование ЛС Способ применения Уровень доказательности
Экспериментальные лекарственные средства с противовирусным механизмом действия Ремдесивир  200 мг в/в в 1-й день, затем 100 мг в/в ежедневно, 5- 10 дней   Д
Экспериментальные лекарственные средства с противовирусным механизмом действия Фавипиравир 1600мг х 2р/день в 1-й день, затем 600мг х 2р/день, 7-10дней Д
Препарат на основе моноклональных антител, ингибирует рецепторы ИЛ-6.   Тоцилизумаб. Концентрат для приготовления раствора для инфузий 400 мг внутривенно капельно медленно (в течение не менее 1 часа), при недостаточном эффекте повторить введение через 12 ч. Однократно вводить не более 800 мг.  
НПВС. Анальгетики-антипиретики другие. Анилиды. Парацетамол, таблетки 200 мг, 500 мг; суппозитория 100, 250 мг,суспензии 120 мг/5мл; р-р для инфузий 1%; 10 мг/мл Взрослые: Таблетки: 500 мг каждые 4–6 ч при необходимости. Интервал между приемами – не менее 4 ч. Максимальная суточная доза парацетамола не должна превышать 4 г. Р-р для инфузий: Максимальная суточная доза ≤ 10 кг – 30 мг/кг > 10 кг до ≤ 33 кг – 60 мг/кг не более 2 г > 33 кг до ≤ 50 кг  – 60 мг/кг не более 3 г > 50 кг – 100 мл – 3 г Дети: перорально 10-15 мг/кг с интервалом не менее 4 часов, не более трех дней через рот или per rectum С
НПВС. Производные пропионовой кислоты Ибупрофен – таблетки покрытые плёночной оболочкой 200 мг, 400 мг. Суспензия 100мг/5мл; 200 мг/5мл. Р-р для внутривенного введения 400 мг/4 мл; 800мг/8 мл Взрослые, пожилые и дети старше 12 лет: в таблетках по 200 мг 3-4 раза в сутки; в таблетках по 400 мг 2-3 раза в сутки. Суточная доза составляет 1200 мг (не принимать больше 6 таблеток по 200 мг (или 3 таблеток по 400 мг) в течение 24 ч. Р-р для внутривенного введения: после введения 400 мг препарата возможен прием еще по 400 мг каждые 4-6 часов или по 100-200 мг каждые 4 часа. Продолжительность внутривенного введения должна быть не менее 30 минут. Детям с 6 до 12 лет (с массой тела более 20 кг): по 1 таблетке 200 мг не более 4 раз в день. Интервал между приёмом таблеток не менее 6 часов. Суспензия:  суточная доза 20-30 мг/кг массы тела, с интервалом 6 – 8 часов (или если это необходимо, соблюдать по крайней мере 4-х часовой интервал между приемами) не более 3-х дней С
Регуляторы водно-электролитного баланса и КЩС Натрий хлорид   0,9% раствор по 100 мл, 200 мл, 250 мл, 400 мл, 500 мл   5% раствор глюкозы Стартовая инфузия 0,9% раствора натрия хлорида из расчета 10- 20 мл/кг в течение 30 мин в/в (под контролем гемодинамики).   в/в капельно С
Альфа-адреномиметик       Агонист допаминовых рецепторов       Бета1-адреномиметик Норэпинефрин     Допамин     Добутамин   1 флакон   Раствор норэпинефрина 0,05-0,3 мкг/кг/мин – введение только при наличии центрального доступа; в случае отсутствия норэпинефрина либо центрального доступа вводится   допамин 4% 5-10-15 мкг/кг/мин и/или добутамин 5-10 мкг/кг/мин С
Диуретик Фуросемид   1% 2 мл (20 мг) Начальная доза 1 мг/кг.         С
Регуляторы водно-электролитного баланса и КЩС Раствор гидрокарбоната натрия 4% Раствор 100 мл, 200 мл, 400 мл С
Глюкокортикостероиды Преднизолон 30 мг Раствор 1мл – 30 мг С
Глюкокортикостероиды Дексаметазон 4 мг/мл раствор для в/м,в/в инъекций А-В
Глюкокортикостероиды Метилпреднизолон в/в 250 мг в флаконе Д
Глюкокортикостероиды Метилпреднизолон, 4 мг 4 мг, таблетки D
Антикоагулянт прямого действия Гепарин   1 мл 5000 МЕ 5 мл Только в стационаре. Подкожно 5000 МЕ/сут, при непрерывной внутривенной инфузии 1000-2000 МЕ/ч С
Низкомолекулярный гепарин Надропарин кальция раствор для инъекций в предварительно наполненных шприцах, 2850 ME анти-Ха/0,3 мл, 3800 ME анти-Ха/0,4 мл, 5700 ME анти-Ха/0,6 мл,         Эноксапарин раствор для инъекций в шприцах 4000 анти-Ха МЕ/0,4 мл, 6000 анти-Ха МЕ/0,6 мл, 8000 анти-Ха МЕ/0,8 мл Только в стационаре. Взрослые –  для профилактики ВТЭ подкожно 0,3-0,6 мл 1 раз в сутки Для лечения  ТГВ и ТЭЛА  из расчета 0,1 мл на кг массы тела н/р  если вес пациента составляет 60 кг то ему 0,6 2 раза в сутки и  далее Дети – подкожно по 0,1 мл/10 кг 1 раз в сутки под контролем коагулограммы только в стационаре! (ингибирование Xа фактора свертывания крови) Взрослые – Подкожно 0,2-0,4мл 1 раз в сутки для профилактики ВТЭ . Для лечения  ТГВ и ТЭЛА  из расчета 1 мг/кг массы тела 2 раза/сут. У детей до 18 лет не рекомендован Пациентам с КК менее 30 мл/мин назначать не следует. С
Фондапаринукс раствор для п/к и в/в введения; по 0,5 мл препарата в предварительно наполненном шприце из стекла. Только в стационаре. Не применять внутримышечно! Взрослым для профилактики ТЭ 2,5 мг 1 раз в сутки в виде подкожной инъекции. Для лечения  ТГВ и ТЭЛА для пациентов с массой тела менее 50 кг – 5 мг; для пациентов с массой тела 50-100 кг – 7.5 мг; для пациентов с массой тела более 100 кг – 10 мг. Пациентам с КК менее 30 мл/мин назначать не следует. Дети Безопасность и эффективность препарата у детей в возрасте до 17 лет не установлена. С
Пероральные антикоагулянты Можно амбулаторно   Ривораксабан Таб., покр. пленочной оболочкой 10  мг: 10 мгх1 раз в день С
Апиксабан    Таблетки 2,5; 5 мг 2,5мгх2 раза в день     С
Дабигатран    110 мг х 2 раза 110 мг х 2 раза С
Антиагреганты ацетилсалициловая кислота 75/100 по 75х мг 1 раз/ по 100 мг х 1раз
клопидогрел 75 мг по 75х мг 1 раз
Н2 –гистамино-блокаторы                  Фамотидин Таб. 10 мг, 20 мг, 40 мг, лиофилизированный порошок для инъекционных растворов в ампулах по 0,02 г в комплекте срастворителем   40 мг в сутки внутрь, внутривенно              С

Дальнейшее ведение:

Выписка пациентов из стационара [75,76]:

Клинико-инструментальные критерии: отсутствие повышенной температуры тела >3 дней, регрессия респираторных симптомов и признаков воспаления по результатам визуализации легких (положительная динамика рентгенологической и КТ-картины (по показаниям);

Лабораторные критерии: контрольный ПЦР мазка из носоглотки назначается при наличии клинико – инструментальных критериев выздоровления/улучшения по показаниям при переводе в профильный стационар).

Перевод на дальнейшее амбулаторное лечение (ранняя выписка) возможно по согласованию с ПМСП при:

Клинические критерии:  отсутствие повышенной температуры тела >3 дней, регрессия респираторных симптомов; 

Инструментальные критерии:   отсутствие прогрессирования  инфильтрации по результатам визуализации легких (КТ/рентген) по показаниям;

 – Лабораторные критерии: отсутствие прогрессирования маркеров воспаления  и коагулопатии  в виде лимфопении. Тромбоцитопении, повышения СРБ,  прокальцитонина,  фибриногена.

ПЦР – диагностика:  контрольный ПЦР мазка из носоглотки назначается при наличии клинико – инструментальных критериев  улучшения на уровне ПМСП (по показаниям).

  – выполнении рекомендации:  наличие условий для  изоляции  (по возможности отдельная комната); соблюдении принципа преемственности в лечении  согласно представленной выписке.

5.6 Индикаторы эффективности лечения:

Клиническое выздоровление;

Положительная динамика рентгенологической/КТ – картины;

Специализированная экстренная помощь пациентам с СОVID 19 оказывается в многопрофильных инфекционных стационарах с наличием    операционной, ОРИТ, родильного зала.

Пациенты с отрицательным результатом ПЦР мазка из носоглотки, нуждающиеся в лечении сопутствующих заболеваний, подлежат по показаниям и предварительному согласованию,  переводу  в   профильное отделение/ многопрофильный  стационар.

Алмаз Шарман, Президент Академии профилактической медицины
Казахстан, 050008, г. Алматы, ул. Клочкова 66, офис 601
+7 (727) 317-8855
academypm@outlook.com