Мировые ассигнования на медицинскую науку характеризуются определенным “разделением полномочий”. В то время как государство главным образом финансирует фундаментальную науку с высокими рисками, но с долгосрочной перспективой, фармацевтические и биотехнологические компании инвестируют по большей части в прикладные научные разработки с ближайшей перспективой их коммерциализации, направленные на создание конкретных лекарств и вакцин. Проблема подобного разделения полномочий заключается в том, что при таком положении вещей финансирование фундаментальной и прикладной наук фрагментировано, и чаще всего связь между ними отсутствует. Ныне живущее поколение вряд ли увидит практические результаты от большинства фундаментальных исследований, в то время как прикладная наука, хотя и дает сиюминутный эффект, тем не менее отвечает лишь интересам крупных корпораций, имеющих достаточно ресурсов для R&D (исследований и развития), результаты которых имеют в лучшем случае отраслевое значение.
В связи с этим важно развивать трансляционную медицину, которая обеспечивает трансляцию фундаментальных научных разработок в медицинскую практику. Такой подход не требует колоссальных инвестиций, в то время как его социально-экономический эффект трудно переоценить.
Трансляционная наука строится на мультидисциплинарном и проектном подходах и объединении усилий множества научных и производственных коллективов, задействованных в решении приоритетной задачи экономики или здравоохранения. Объектом трансляционной науки может стать, например, разработка лекарственных средств от лекарственно-устойчивых форм туберкулеза, по распространенности которого Казахстан находится на одном из ведущих мест в мире. Ввиду того, что туберкулезом, как правило, страдают люди с низким достатком, разработка противотуберкулезных лекарств не представляет коммерческого интереса для транснациональных фармацевтических компаний. Поэтому арсенал существующих в мире препаратов крайне ограничен, и проблема продолжает нарастать в Казахстане и ряде других стран.
Вместе с тем в Национальных Институтах Здоровья США разработана фундаментальная технология, позволяющая подбирать химические соединения с потенциальным антибактериальным эффектом. Причем, в последнее время для подбора лекарственных средств все чащи стали применять технологию искусственного интеллекта. Имело бы смысл заимствовать такие передовые научно-технологические подходы, на их основе разрабатывать лекарства, проводить клинические испытания препаратов, производить их в промышленных масштабах для лечения пациентов в Казахстане, а также для экспорта в страны с неблагополучной ситуацией по лекарственно-устойчивому туберкулезу, такие как другие пост-советские и восточно-европейские страны, Китай, Бразилия, страны Юго-Восточной Азии и Африки. Для выполнения этой задачи необходим проектный подход, предусматривающий участие мультидисциплинарной команды, включающей медиков, химиков, фармацевтов, а также программистов и предпринимателей. При реализации задачи потребуется значительная кооперация, но ее осуществление позволит решить не только экономические, но и социальные вопросы, а также выйти на зарубежные рынки.
С развитием науки и появлением новых научных публикаций меняется ландшафт деятельности в области профилактики болезней, что должно отражаться на характере мероприятий, нормативно-правовом процессе и целевых программах. СОЗ призвана адаптировать свои подходы по мере поступления новой научной информации. СОЗ необходимо широко использовать перспективные методы и инновационные подходы в деле профилактики заболеваний, регулярно рассматривать новые научные доказательства, приоритетные для сферы здравоохранения Казахстана, и предоставлять информацию о наиболее перспективных направлениях медицины.
Научные исследования должны стать стратегическими источниками информации для СОЗ, а трансляционная наука – главной движущей силой ее технологической модернизации. Во имя обеспечения процесса принятия обоснованных, взвешенных и оптимальных решений СОЗ призвана проводить трансляционные научные исследования в сфере общественного здоровья. СОЗ призвана сотрудничать с образовательными и научно-исследовательскими институтами с целью укрепления своего собственного, а также расширения научно-исследовательского потенциала страны. Важно изыскивать возможности для участия в международных исследовательских проектах. В Казахстане СОЗ имеет уникальную возможность использовать современные лаборатории в соответствии с лучшим международным опытом. Вышеуказанная цель может быть достигнута путем осуществления следующих трех задач.
Задача 4.1. Развитие научного потенциала
СОЗ необходимо уделять основное внимание дальнейшему развитию своего научно-исследовательского и аналитического потенциала, что позволит разрабатывать и предоставлять качественную научно-исследовательскую и аналитическую продукцию, отвечающую всем требованиям биологической безопасности, биотехнологических национальных и международных стандартов.
Для выполнения поставленной задачи необходимо планировать реализацию следующих мер:
- Внедрение новых передовых методологий научных и аналитических исследований в сферу трансляционной медицины при тесном сотрудничестве со своими партнерами;
- Ежегодное увеличение числа сотрудников, участвующих в исследованиях/аналитической работе (как на национальном, так и региональном уровнях);
- Последовательное увеличение количества публикаций научно-исследовательских работ в профессиональных международных справочных изданиях и рецензируемых журналах с высоким и реальным индексом цитируемости;
- Увеличение числа аналитических публикаций, посвященных основным приоритетам охраны здоровья населения страны в целях информирования соответствующих ведомств и ответственных лиц, формирующих политику;
- Оказание максимальной поддержки научным исследованиям, направленным на изучение феномена устойчивости микроорганизмов к антибиотикам (в том числе мульти-резистентного туберкулеза), пандемии гриппа, зоонозных и трансмиссивных болезней, биологической безопасности, фагов, а также научно-исследовательским проектам по клиническим испытаниям препаратов и другим приоритетным вопросам здравоохранения и медицины;
- Учреждение и обеспечение функционирования научного совета, состоящего из ведущих и независимых экспертов.
Задача 4.2. Разработка, внедрение и применение научно-обоснованных клинических стандартов в сферах профилактики и лечения инфекционных и неинфекционных заболеваний
СОЗ призвана внедрять передовые научно-обоснованные стандарты в сферу профилактики и лечения заболеваний. Это подразумевает, помимо прочего, рациональное использование ресурсов на всех уровнях (от системы стратегического управления до конкретных мероприятий); и улучшение условий труда в системе здравоохранения (включая качество рабочего места, уровень компенсации и поддержку). Для выполнения обозначенной задачи необходимо придерживаться многоступенчатого подхода и реализовывать следующие меры:
- Развитие ограниченного числа клинических стандартов в областях с высоким приоритетом определенных заболеваний, таких как репродуктивное здоровье или определенный вид рака.
- Внедрение клинических стандартов, прошедших практическое апробирование в конкретных условиях.
- Построение технического потенциала для клинических эпидемиологов, статистиков, экономистов, экспертов здравоохранения в вопросах критической оценки медицинских технологий.
- Оценка стандартов по качеству и эффективности, степени удовлетворенности пациента и профессионала.
- Формализация стандартных методов и процессов развития. Стандарты могут быть применены, адаптированы к местной обстановке другими регионами Казахстана.
Лечебная практика, опирающаяся на доказательную медицину, является ключевым компонентом, обеспечивающим совершенствование ее качества и увеличение числа положительных клинических исходов. Доказательная медицина – это не просто разработка основных рекомендаций и стандартов с использованием данных международной литературы и результатов национальных научных исследований. Это методологический подход к делу реализации национальной политики здравоохранения и вооружения медицинских работников современными эффективными инструментами. Доказательная медицина – это еще и практика принятия решений о медицинской помощи, основанная на лучших актуальных, достоверных доказательствах, клиническом опыте и, в конечном счете, на ценностях и пожеланиях пациента.
В целом в последнее время в Казахстане наблюдается тенденция широкого внедрения новых медицинских технологий, в том числе в диагностику и интервенционные процедуры.
СОЗ необходимо внедрять международные стандарты, почерпнутые из следующих широко известных в научном мире баз данных:
- Национальный институт здоровья и клинического мастерства – Великобритания: nice.org.uk
- Шотландская межвузовская сеть по разработке методических указаний – Великобритания: www.sign.ac.uk
- Национальные нормативные руководства – США: www.guideline.gov
- Профилактическая целевая группа услуг – США: www.ahrq.gov/clinic/USpstfix.htm
- Программа эффективности лекарственных препаратов – США: http://www.ohsu.edu/drugeffectiveness
- Национальный форум качества – США: http:www.NQF.org
Внедрение международных стандартов на основе фактических данных является многоэтапным процессом. Это требует активного участия заинтересованных сторон, врачей, фармацевтов и т.д.
Первый шаг заключается в поддержке развития небольшого числа клинических стандартов в областях с высоким приоритетом определенных заболеваний. Стандарты должны быть сосредоточены на определенном заболевании, а не быть объект-ориентированными. Они должны охватывать весь спектр помощи от предотвращения воздействия факторов высокого риска заболеваний до лечения, как в стационарных, так и в амбулаторных условиях, а также реабилитацию и длительный уход после выписки из больницы. Также стандарты должны включать различные технологии (лекарственные препараты и устройства), диагностические и терапевтические вмешательства.
Роль СОЗ заключается в том, чтобы помочь выстроить многостороннюю модель для разработки стандартов, которая состояла бы из таких активных элементов как обзор международных стандартов по тем же заболеваниям, систематический обзор доказательной базы, включающий экономические соображения и локальные данные.
Второй шаг состоит в применении клинических стандартов, разработанных на основе политических решений в конкретных условиях:
- Клинические стандарты могут быть приняты во внимание при принятии решений о распределении инвестиций между направлениями деятельности службы охраны общественного здоровья, такими как первичная профилактика, выявление заболеваний, лечение в амбулаторных условиях, стационарная помощь, реабилитация и долгосрочный уход. Это поможет обеспечить оптимальное распределение инвестиций в соответствии с наиболее насущными нуждами. Например, такой подход может оказать влияние на принятие решений относительно выбора типа оборудования, необходимого в первую очередь на различных уровнях, и, соответственно, на доступность более специализированного диагностического или терапевтического оборудования.
- Клинические стандарты могут служить основой для разработки механизмов начисления оплаты труда, которая будет зависеть от результатов и качества работы в стационарах и амбулаториях (первичная медицинская помощь и поликлиники).
Третий шаг следует рассматривать в сочетании со вторым. Он заключается в создании технического потенциала для клинических эпидемиологов, статистиков, экономистов системы здравоохранения и экспертов с целью критической оценки медицинских технологий. СОЗ способна обеспечить соответствующую подготовку, чтобы помочь практикующим врачам уяснить методику, использующуюся для разработки стандартов и распределения ресурсов; это позволит врачам внести свой вклад в процесс разработки стандартов и поможет заручиться их поддержкой в этом процессе.
Четвертый шаг также должен рассматриваться в сочетании со вторым шагом. Он заключается в оценке стандартов качества и эффективности, удовлетворенности пациента и профессионала. Подробный план экспертизы может быть разработан для оценки внедрения стандартов в бенчмаркинг и для оценки эффективности управления производительностью. Вклад врачей и пациентов при этом особенно важен.
Пятый шаг заключается в формализации стандартных методов и процессов развития. Он потребует создания специального процесса с участием многих заинтересованных сторон с целью улучшения пробных результатов. Развитие институционального и технического потенциала во имя создания стандартов во всех главенствующих областях медицины является тем приоритетом, который должен быть поддержан Министерством здравоохранения на национальном уровне, так как это может послужить моделью для разработки аналогичных нормативных мероприятий по всему Казахстану. Кроме того, недавно разработанные стандарты могут быть использованы и адаптированы к местной обстановке в других регионах Казахстана и соседних странах.
Задача 4.3. Экономическая оценка медицинских вмешательств, способствующих увеличению количества лет, прожитых качественно
Важным приоритетом здравоохранения Казахстана должна стать рационализация расходов, исходящая из эффективности затрат, и производимая с привлечением таких новейших технологий, как экспертные системы и искусственный интеллект. В большинстве развитых стран мира национальные системы здравоохранения широко применяют методологию анализа «затраты-эффективность/полезность/выгода», включающую анализ эффективности затрат и учитывающую принцип рентабельности медицинских вмешательств. Согласно обозначенной методологии, медицинские технологии, лекарственные средства и различные методы лечения рассматриваются в свете следующих экономических вопросов: какова их реальная себестоимость и какими преимуществами они обладают по сравнению с альтернативами.
Важно не только оценивать затраты на приобретение определенных товаров и услуг, но и решать, целесообразно ли вообще на них тратиться. При этом для проведения анализа применяется концепция «года жизни, прожитого качественно» или «сохраненного года качественной жизни» (QALY). QALY служит интегральным показателем, отражающим в какой степени конкретное вмешательство влияет на количество лет, прожитых пациентом качественно благодаря вмешательству. Другим показателем, используемым для измерения ценности определенного лечебного воздействия, является коэффициент эффективности затрат, который позволяет определить «цену» дополнительных лет качественной жизни, приобретаемых в результате применения новых методов лечения по сравнению со стандартным лечением.
Всемирная организация здравоохранения разработала правило оценки экономической эффективности медицинских вмешательств. Если стоимость лечебного вмешательства за каждый сохраненный год качественной жизни не превышает тройной размер ВВП на душу населения, то оно считается экономически эффективным. Например, в Казахстане ВВП на душу населения составляет около около 8 тыс долларов. Исходя из положений ВОЗ, в Казахстане медицинское вмешательство стоимостью до 8 млн. тенге (24 тыс долларов) за каждый сохраненный год качественной жизни будет считаться рентабельным.
Для примера, в Соединенных Штатах этот порог составляет 120 тыс. долларов. Пациентам с ишемической болезнью сердца каждый год качественной жизни может обеспечиваться назначением бета-блокаторов стоимостью 5 тыс. долларов. Гемодиализ при терминальной стадии хронической почечной недостаточности требует 60 тыс. долларов за каждый сохраненный год качественной жизни. Следовательно, для США указанные вмешательства являются вполне допустимыми с точки зрения рентабельности.
Вместе с тем, согласно данным Академии медицинских наук США, более половины медицинских вмешательств не имеют четких доказательств эффективности. Академией предложено около 100 групп наиболее распространенных медицинских вмешательств, которые должны быть тщательно проверены на предмет их экономической эффективности с точки зрения критерия QALY.
Аналогичным образом можно было бы в Казахстане оценить целесообразность, например, вакцинаций против пневмококковой инфекции, ВПЧ, а также проведения отдельных скрининговых программ и применения некоторых высокотехнологичных методов лечения. Следует отметить, что стоимость медицинских вмешательств в Казахстане в долларовом эквиваленте значительно ниже, чем в США, если учесть колоссальную разницу в уровнях возмещения труда медиков.
Задача 4.4. Сотрудничество с сектором образования, разработка и реализация совместных проектов
СОЗ призвана способствовать повышению уровня науки и образования через реализацию краткосрочных и долгосрочных образовательных программ для выпускников высших учебных заведений в сфере общественного здоровья и эпидемиологии. Во имя содействия развитию человеческих ресурсов в секторе здравоохранения необходимо продолжать деятельность в данном направлении. Кроме того, важно активно сотрудничать со школами общественного здравоохранения и другими научно-исследовательскими институтами с целью вовлечения их в совместные проекты или использования их ресурсов в научно-исследовательской деятельности. Для пополнения своего кадрового состава высококлассными специалистами — молодыми учеными и практиками, для СОЗ важно расширить свое сотрудничество с Назарбаев Университетом и другими университетами, имеющими биомедицинские, биотехнологические и ветеринарные факультеты, особенно с теми, в которых проводятся научные исследования в области медицины и биологии, включая исследования генома.
Задача 4.5. Укрепление международного научно-исследовательского сотрудничества
Для развития СОЗ необходимо продолжать тесное сотрудничество с CDC, NIH, WHO, OIE, FAO, международными профессиональными ассоциациями и другими организациями. Кроме того, СОЗ важно наладить сотрудничество с частными фондами и благотворительными организациями, такими как Gates Foundation, Wellcome Trust, Oxfam International, GAVI, WRF и многими другими, установить тесную связь с ведущими мировыми научно-исследовательскими институтами, вовлеченными в планирование и проведение совместных исследований.
Для реализации этих задач для СОЗ важно осуществлять постоянное обучение своего персонала, а также делегировать сотрудников на международные научные конференции.