Введение

Недостаточно знания, необходимо также применение; недостаточно хотеть, надо и делать“ – И.В. Гёте


Прогресс в деле борьбы с туберкулезом: мы двигаемся вперед, но недостаточно быстро

В 1993 году ВОЗ заявила о туберкулезе как о чрезвычайной ситуации в общественном здравоохранении1 и призвала правительства всех стран значительно увеличить свои усилия по борьбе с туберкулезом и в течение одного года обнародовала так называемую стратегию ДОТС (Краткий курс лечения под непосредственным медицинским контролем), как решение этой проблемы. Стратегия ДОТС, использовавшая прямое наблюдение для соблюдения стандартов лечения на основе рифампицина от 6 до 9 месяцев, также требовала диагностики туберкулеза с помощью мазка мокроты и регистрации случаев и результатов лечения для информирования государственных органов здравоохранения. Оригинальная стратегия ДОТС была ориентирована на заразные случаи заболевания с положительными мазками. Хотя ВОЗ впоследствии опубликовала технические руководства по всем видам туберкулеза, стратегия ДОТС не делала акцента на заболевании с негативными мазками, внелегочном туберкулезе, детском туберкулезе или лекарственно-устойчивом туберкулезе; равно как и на латентной туберкулезной инфекции. Подход ДОТС, хотя, возможно, и отвечал бюджетным ограничениям, не является комплексным и, кроме того, оказался недостаточно эффективным для сокращения продолжающегося распространения туберкулеза. Акцент на непосредственном медицинском контроле оказался несовместим с принципом оказания персонализированной помощи. Рост эпидемии ВИЧ и лекарственно-устойчивого туберкулеза еще больше дискредитировал стратегию ДОТС, которая осложнялась неточностью диагностических инструментов и пассивным выявлением случаев заболевания.

Несмотря на улучшение ситуации с эпидемией туберкулеза с момента введения стратегии ДОТС и впоследствии стратегии ВОЗ по расширению усилий по борьбе с туберкулезом2, потенциал для значительного снижения заболеваемости туберкулезом и смертности во всем мире, как было впервые предложено в 1993 году, не был реализован. ВОЗ, обеспокоенная отсутствием прогресса, после плодотворного сотрудничества с мировым сообществом по проблеме туберкулеза, предложила Стратегию по ликвидации туберкулеза на Всемирной ассамблее здравоохранения, которая одобрила ее в мае 2014 года. Новая стратегия была затем включена в Цели ООН в области устойчивого развития (ЦУР). Конкретные целевые показатели, предусмотренные в Стратегии по ликвидации туберкулеза, включают в себя: снижение к 2030 г. смертности от туберкулеза на 90% и снижение заболеваемости (количества новых случаев в год) на 80% по сравнению с 2015 годом, а также предотвращение огромных медицинских расходов, связанных с туберкулезом, для пострадавших семей (см. приложение)3-4. Глобальное бремя туберкулеза в 2019 году все еще остается существенным и по причинам, изложенным ниже, эти цели не будут достигнуты без срочных корректирующих действий.

Смертность от туберкулеза и сохраняющееся бремя туберкулеза

Туберкулез остается глобальной чрезвычайной ситуацией в области общественного здравоохранения, ответственен за большее количество смертей, чем любое другое инфекционное заболевание. Хотя во всем мире смертность от туберкулеза снизилась примерно на 3% в год с 2000 года или 42% в целом между 2000 и 2017 гг. (таблица 1). Это снижение отражает существенный прогресс в диагностике и лечении пациентов. Более того, оно также связано с улучшением ситуации с бедностью и ростом и развитием экономики. Например, Кот-д’Ивуар, Эфиопия, Вьетнам и Зимбабве достигли среднегодового темпа снижения смертности от туберкулеза более 6% в период с 2000 по 2017 гг..5 Достигнут определенный прогресс, однако смертность от туберкулеза, особенно среди людей с ВИЧ и у детей все еще значительна5,6. Кроме того, показатели смертности от туберкулеза снижаются гораздо медленнее, чем для большинства других инфекционных заболеваний (см. приложение), причем степень снижения смертности намного меньше в странах с низким уровнем доходов и странах с доходами ниже среднего уровня по сравнению со странами с доходами выше среднего уровня и странами с высоким уровнем доходов (таблица 2). Три четверти всей смертности от туберкулеза происходит только в восьми странах (см. приложение). Во многих странах Африки к югу от Сахары и в Юго-Восточной Азии туберкулез остается ведущей причиной потерянных лет жизни. Во всем мире туберкулез занимает 13-ое место среди ведущих причин смерти и 11-ое – среди ведущих причин многих потерянных лет жизни.

Таблица 1 . Смертность от туберкулеза в 2000 и 2017 гг.. в 30 странах с наиболее высокими уровнями смертности из-за туберкулеза в 2017 г.

Число смертей (тыс.) в 2000 г. Число смертей (тыс.) в 2017 г Кумулятивный процент смертей в 2017 (% от всех смертей от ТБ) Смертность в 2000 г. (%) Смертность в 2017 г. (%) Уровень снижения смертей 2000-2017 гг Уровень снижения смертности 2000-2017 гг Демогра-фические противотоки
В мире 1700 1570 100% 27 21 2,0% 1,5% -0,52%
Индия 633 421 27% 60 31 2,4% 3,9% 1,49%
Нигерия 128 155 37% 105 81 –1,1% 1,5% 2,65%
Индонезия 130 116 44% 62 44 0,7% 2,0% 1,35%
Южная Африка 85 78 49% 185 138 0,5% 1,7% 1,22%
Бангладеш 95 60 53% 66,6 36 2,7% 3,6% 0,92%
Пакистан 48 56 56% 34 28 –0,9% 1,1% 2,05%
ДР Конго 52 56 60% 111 69 –0,4% 2,8% 3,23%
Танзания 73 49 63% 213 86 2,3% 5,3% 2,99%
Мозамбик 44 48 66% 245 163 – 0,5% 2,4% 2,91%
Кения 51 43 69% 163 86 1,0% 3,8% 2,76%
Китай 122 39 71% 7,1 2,7 6,7% 5,7% -1,02%
Мьянмар 66 32 73% 143 60 4,3% 5,1% 0,85%
Эфиопия 94 29 75% 142 28 6,9% 9,6% 2,63%
Ангола 14 28 77% 74,6 93 –4,1% –1,3% 2,78%
Филипины 31 27 79% 40 26 0,8% 2,5% 1,72%
Уганда 25 25 80% 104 58 0% 3,4% 3,43%
Замбия 24 18 82% 223 106 1,7% 4,4% 2,68%
Гана 15 16 83% 79 54 – 0,4% 2,2% 2,62%
Северная Корея 37 16 84% 161 63 4,9% 5,5% 0,59%
Мадагаскар 13 14 84% 84 54 –0,4% 2,6% 3,03%
Камерун 24 13 85% 72,8 55 3,6% 1,6% –1,96%
Таиланд 28 12 86% 44 18 5,0% 5,3% 0,27%
Россия 31 12 87% 21 8,4 5,6% 5,4% –0,19%
Вьетнам 31 12 88% 39 13 5,6% 6,5% 0,88%
Сомали 9 10 88% 100 70 –0,6% 2,1% 2,72%
Афганистан 14 10 89% 69,5 29 2,0% 5,1% 3,16%
Зимбабве 20 8,3 89% 163 50 5,2% 7,0% 1,78%
Кот-д’Ивуар 25 8,3 90% 153 34 6,5% 8,8% 2,36%
Бразилия 11 7 90% 4,7 3,3 2,7% 2,1% –0,58%
Непал 5 6,9 91% 21 24 –1,9% –0,8% 1,11%

В 2000–2017 годах в следующих странах были достигнуты средние темпы снижения уровня смертности на 6% и более ежегодно: Эфиопия, Вьетнам, Зимбабве и Кот-д’Ивуар. В следующих странах наблюдалось увеличение смертности от туберкулеза в 2000–2017 годах: Ангола и Непал.

* Согласно обновленной классификации в глобальном докладе ВОЗ о туберкулезе5, показатели смертности включают смертность от туберкулеза среди людей, инфицированных ВИЧ

.† Уровень смертности выражается в виде смертности от туберкулеза на 100 000 человек в год.

‡ Среднегодовой темп снижения с 2000 по 2017 гг. (% в год); отрицательный темп снижения указывает на увеличение смертности.

§ Демографический противоток рассчитывается как среднегодовая скорость изменения смертности за вычетом среднегодовой скорости изменения смертности; он иллюстрирует изменения уровня смертности даже после учета роста населения

Таблица 2. Смертность от туберкулеза и уровень смертности в зависимости от уровня дохода страны в 2016 году и уровни изменения в 2000-2016*

Численность населения (млн.) в 2000 г. Смертность от ТБ в 2000 г. Численность населения (млн.) в 2016 г. Смертность от ТБ в 2016 г. Среднегодовой уровень снижения в (% в год) с 2000 до 2016 гг.
Число смертей (тыс)†
Уровень смертности (на 100000 населения, в год) Число смертей (тыс)†
Уровень смертности (на 100000 населения, в год) Число смертей Уровень смертности
В мире
6141 1684 27·4 7461 1293 17·3 1·4% 2·3%
Страны с низким доходом 425 270 63·6 659 226 34·3 1·3% 2·9%
Страны с доходами ниже среднего уровня 2340 1188 50·8 3012 932 31 1·3% 2·4%
Страны с доходами выше среднего уровня 2315 206 8·9 2614 122 4·7 2·5% 2·9%
Страны с высоким уровнем доходов 1061 20 1·9 1176 13 1·1 2·2% 2·6%

 Группы стран с различным уровнем доходов определены в Показателях мирового развития Всемирного банка на 2016 год.

*Прогноз группы стран с тем или иным уровнем доходов по Глобальным оценкам здоровья ВОЗ8

† В соответствии со стандартной классификацией в Глобальной оценке здоровья ВОЗ и в Институте оценки и измерения показателей здоровья и глобального бремени болезней смертность от туберкулеза ВИЧ-инфицированных людей классифицируются как случаи смерти от СПИДа и, следовательно, сюда не включаются.

По оценкам, 10 миллионов человек (90% взрослых, 58% взрослых мужчин) заболели активным туберкулезом в 2017 году. Две трети всех новых случаев во всем мире приходятся на восемь стран в Юго-Восточной Азии и Африке (Индия, Китай, Индонезия, Филиппины, Пакистан, Нигерия, Бангладеш и Южная Африка). В целом заболеваемость туберкулезом снизилась примерно на 1,4% в год с 2000 года и на 2% в год с 2015 года, что намного меньше уровня, необходимого для достижения целевых показателей ВОЗ по ликвидации туберкулеза5 (ежегодное снижение заболеваемости на 4–5% к 2020 году и на 10% к 2025 году, чтобы достигнуть успеха в сокращении этого показателя) и меньше, чем степень снижения смертности. Медленное снижение бремени туберкулеза предполагает, что программы борьбы с туберкулезом хотя и имеют некоторый прогресс в снижении смертности, но все еще недостаточно эффективны для преодоления факторов, связанных с бедностью, которые существенно влияют на пандемию9. Моделирующие исследования предлагают для предотвращения распространения инфекции проводить идентификацию групп риска и обеспечивать их эффективной профилактической терапией, а также раннюю диагностику и немедленное лечение людей с менее заразным, ранним туберкулезом10,11.

В период с 2000 по 2016 гг. в 26 странах были проведены 32 национальных исследований распространенности туберкулеза5. Многие из этих исследований показали более высокую распространенность туберкулеза, чем предыдущие оценки, основанные на менее точной информации, такой как уведомления о случаях туберкулеза. Пересмотренные оценки заболеваемости выявили большое количество недиагностированных или незарегистрированных случаев туберкулеза во многих странах. Исследования распространенности туберкулеза также показали, что люди с туберкулезом часто обращались за медицинской помощью с симптомами, которые не были распознаны как симптомы туберкулеза работниками службы здравоохранения. Другие люди, не обращались за медицинской помощью, потому что не осознавали серьезности симптомов. Все исследования, проведенные в течение последнего десятилетия, обнаружили более высокое бремя туберкулеза среди мужчин, при этом соотношение мужчин и женщин варьируется от 1,2 (в Эфиопии) до 4,6 (во Вьетнаме)5. Более высокое глобальное бремя болезни среди мужчин, по оценкам, в 1,8 раз выше, чем среди женщин5, комбинирование этого фактора с большими пробелами в выявлении и отчетности обращает внимание на гендерные различия в доступе к помощи, которые могут быть связаны как с финансовыми барьерами, так и со стигмой12. Эти различия также предполагают, что необходимы дружественные мужчинам стратегии по улучшению доступа и использование медицинских услуг, более пригодных для мужчин.13

Причины медленного прогресса

Замедление прогресса в борьбе с туберкулезом с 1993 года произошло в результате сложного переплетения политических, общественных, научных и стратегических факторов. Эти факторы включают слабые места системы здравоохранения; отсутствие инвестиций в процесс контроля над программами и в исследования по разработке новых медицинских инструментов и подходов; использование упрощенных, универсальных подходов, которые не отвечают различным потребностям отдельных пациентов; биологические факторы, такие как коинфекция ВИЧ и распространение лекарственной устойчивости; и наличие большого сохраняющегося источника латентной туберкулезной инфекции. Кроме того, туберкулезу в большей степени подвержены те сообщества, где меньше медицинских учреждений, которые могли бы изменить ситуацию с этой проблемой.

Недостаточные инвестиции и политическая воля

Уровень смертности от туберкулеза в Западной Европе и США быстро снизился, как только улучшился уровень жизни. Сочетание снижения заболеваемости туберкулезом с высоким доходом страны и отсутствие сильной позиции и роли гражданского общества в странах с высоким бременем туберкулеза подорвали усилия, которые должны были обеспечить необходимую политическую поддержку или внутренние инвестиции, как это было с другими заболеваниями. Эта деятельность была затруднена в странах с низким уровнем доходов из-за неспособности признать серьезные негативные экономические последствия пандемии и выступать за увеличение финансирования со стороны доноров. Во многих странах с самым высоким бременем туберкулеза хроническое недофинансирование и отсутствие политической воли являются причиной неэффективности программ по борьбе с туберкулезом, а также объясняют, почему через 40 лет после принятия Алма-атинской декларации14 половина населения земного шара по-прежнему не имеет доступа к комплексным медицинским услугам.

Финансирование исследований и разработок в области туберкулеза в течение многих лет не продвигалось вперед, оставаясь на прежнем уровне, несмотря на то, что туберкулез остается серьезной глобальной угрозой для здоровья. Недостаточное инвестирование и является причиной того, что мы до сих пор полагаемся на такие инструменты как микроскопия мазка и вакцина БЦЖ, которые были разработаны почти сто лет назад15. Хотя в 2018 году глобальное финансирование исследований в области туберкулеза достигло небывалых прежде цифр (772 млн. долларов США), темпы развития научных открытий несильно увеличились вследствие недостаточного финансирования исследовательских приоритетов, которые были подробно обозначены16-18.

Нарушение принципа поэтапности медицинской помощи и ее плохое качество

Улучшение противотуберкулёзных программ требует раннего, точного обнаружения случаев заболевания вместе с быстрым началом и соблюдением эффективного лечения, которое предотвращает распространение микобактерий туберкулеза (M. tuberculosis), особенно в странах с высоким бременем тууберкулеза. Поэтому финансирование НТП должны в первую очередь обеспечивать, чтобы все пациенты с туберкулезом, обращающиеся за медицинской помощью, имели доступ к диагностике и лечению. К сожалению, проведение лечения туберкулеза часто недостаточно внимательно к нуждам и предпочтениям пациента, плохо скоординировано с другими службами и таким образом дискредитируется из-за ограниченного доступа к основным медицинским услугам19. В ходе недавно проведённой оценки этапности оказания помощи пациентам в 13 странах, составивших 92% пропущенных случаев заболевания туберкулезом в мире было выявлено, что даже среди людей, которые активно обращались за помощью, меньше одной их трети обратились за помощью в учреждение, которое имело возможности и полномочия для диагностики или лечения туберкулеза, или и того, и другого19-22. Реферальные системы направления к специалистам или выхода на консультативные службы также ограничены в доступе к диагностическим технологиям. Эти данные подтверждают результаты других многочисленных исследований в разных странах, которые показывают множество программных и финансовых барьеров23,24, препятствующих получению доступа к медицинской помощи пациентам с туберкулезом25. Кроме того, эти исследования подчеркивают важность упорядочения и координации доступности медицинской помощи там, куда люди обращаются за ней

Во многих странах с высоким бременем туберкулеза значительно варьируется не только доступ помощи, но и качество лечения туберкулеза. Хотя стратегия ДОТС подчеркнула важность гарантированного качества лекарственных и диагностических средств, роль приоритетности качества оказания помощи при туберкулезе была упущена. Комиссия журнала Lancetпо вопросам глобального здравоохранения опубликовала в 2018 году данные о том, что причиной большинства случаев смерти от туберкулеза является некачественная медицинская помощь26. Как видно из рисунка 1, качество медицинской помощи дискредитируется хроническим недофинансированием, ограниченным доступом к новым инструментам и неадекватной реализацией стратегий.

Рисунок 1: Компоненты качества лечения туберкулеза и барьеры, которые препятствуют оптимальному качеству медицинской помощи 15,20,25,27–43

Качество медицинской помощи при туберкулезе: ориентированная на интересы людей, равная для всех, устойчивая и эффективная
Процесс оказания медицинской помощи Влияние на качество
Задержка диагностики на 2 месяца Только каждый второй пациент с лекарственно-чувствительным туберкулезом, каждый пятый пациент с МЛУ-ТБ и каждый пятый пациент с латентной туберкулезной инфекцией получает адекватную диагностику и лечение. Число пациентов, выпавших из дальнейшего наблюдения: 4–38%
Задержки в диагностике приводят к Высокая стоимость медобслуживания для пациентов (пациенты потратили более половины ежегодного дохода на мед.обслуживание) Увеличение времени ожидания Вероятно, низкая удовлетворенность пациентов медицинской помощью (в данном случае необходимы дополнительные исследования)
10 млн новых случаев, 1,3 млн смертей (летальность 16%) в 2017 г. 558000 новых случаев МЛУ-ТБ или рифампицин-резистентного туберкулеза, как результат 230000 смертей от этих форм туберкулеза
Процесс оказания медицинской помощи 50-60% пациентов начинают обращаться за мед.помощью в нетрадиционную медицину (например, аюрведическая медицина или гомеопатия, фармацевты) и частный сектор Управление В 52% странах с высоким бременем ТБ рекомендуют Xpert MTB/RIF тест для начальной диагностики. 47% реализовали это В 8 странах с низким доходом и высоким бременем ТБ внутреннее финансирование составляет <7% потребностей бюджета НТП
Платформы 1,1 лабораторий с микроскопией на 100 000 человек 1,3 тестов на лекарственную чувствительность на 5 млн чел. Ограниченный доступ к противотуберкулезной помощи на уровне сообществ
Трудовые ресурсы 3 медработника участвуют в постановке диагноза 28% -45% поставщиков правильно ведут случаи туберкулеза
Инструменты 10 мазков мокроты на каждый Xpert MTB тест в странах с высоким бременем ТБ 20% пациентов получают бедаквилин и деламанид
Фонды

Этот рисунок показывает, как ослабляется качество противотуберкулезной помощи при недостаточном финансировании в основополагающие элементы: инфраструктуру, инструменты, ресурсы.

Foundations

Многочисленные исследования выявили существенные пробелы в непрерывной цепочке оказания лечения туберкулеза для всех его форм: активного заболевания, лекарственно-устойчивого туберкулеза, скрытой инфекции и туберкулеза у детей35–38,44. В индийском анализ пациентов с туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ) показал, что только 14% завершили лечение и 11% выздоровели в течение одного года. Результаты исследования, проведенного в Южной Африке, обнаружили, что из 532005 случаев туберкулеза только 82% были диагностированы, и менее 54% больных лекарственно-чувствительным туберкулезом завершили курс лечения37. Из числа больных туберкулезом, устойчивым к рифампицину, только 22% закончили курс лечения (см. приложение). Исследования, проведенные методом моделирования в трех странах (Китай, Индия и Кения), говорят о том, что большинство поставщиков ПМСП не в состоянии диагностировать туберкулез, и реферальные ссылки на НТП слабо работают, результаты использования пациентов-актеров (для оценки работы врача) показали, что работники ПМСП правильно вели пациентов только в 28%-45% случаев33,34,45.

Иными словами, в глобальном масштабе возможности и потенциал для диагностики, лечения и оказываемой помощи в целом удручающе не соответствует существующему сейчас огромному бремени болезни. Очевидны последствия для общественного здравоохранения, а также медицинские и финансовые последствия для пациентов40. Чтобы значительно снизить смертность и заболеваемость туберкулезом, потребуется существенно увеличить как охват, так и качество услуг во всей цепочке оказания медицинской помощи пациентам с туберкулезом.

Неудачи в мобилизации частного сектора

Из 3,6 миллионов невыявленных или упущенных случаев туберкулеза в 2017 году (т.е. тех пациентов, которым не был поставлен диагноз, либо диагностированных, но о ком не было сообщено в противотуберкулезные программы), 56% находились в семи странах, где ПМСП преимущественно оказывают частные поставщики услуг и более 75% первичных обращений за медицинской помощью осуществляется в частном секторе (таблица 3). Однако в этих странах уведомления от частных поставщиков услуг составляют всего лишь 20% от общего числа уведомлений о случаях туберкулеза и выявленная ими заболеваемость туберкулезом – 12% от общего показателя. Данные исследований распространенности туберкулеза и продаж лекарственных средств в частном секторе46 свидетельствуют, что значительная часть пациентов лечатся в частном секторе с практически неизвестными показателями качества и результатов лечения. Учитывая доминирование частного здравоохранения в странах с наибольшей долей упущенных случаев туберкулеза, частные поставщики медицинских услуг должны быть вовлечены, чтобы обеспечить качественную, персонализированную помощь в масштабе, равном их роли в ПМСП помощи для достижения национальных и глобальных целей.

Таблица 3: Несоответствие уведомлений об обращении за медицинской помощью и лечением туберкулеза в семи странах с высоким бременем туберкулеза, где доминирует частный сектор здравоохранения.

Заболеваемость туберкулезом, тыс. (ранговое место) в 2017 г. Упущенные случаи, тыс. (ранговое место) в 2017 г.*
МЛУ-ТБ, тыс. (ранговое место) в 2017 году
Доля частного сектора в обслуживании пациентов с ранним обращением
Уведомления о случаях туберкулеза частными коммерческими поставщиками услуг в 2017 г
Доля частного сектора в лечении туберкулеза
n % от общего числа уведомлений

%  оценочного показателя заболеваемости Популяционные исследования
Продажа лекарственных средств
Индия 2740 (1) 953 (1) 135 (1) 80% 383784 20% 14% 46% 54%
Индонезия 842 (3) 400 (2) 23 (7) 74% 59549 13% 7% 46% 51%
Нигерия 418 (6) 316 (3) 24 (6) 67% 3975 5% 1% 22% НП
Филиппины 581 (4) 264 (4) 27 (4) 70% 52 375 16% 9% 21% 43%
Пакистан 525 (5) 166 (5) 27 (4) 85% 79 332 22% 15% НП 45%
Бангладеш 364 (7) 121 (6) 8 (11) 82% 67 332 28% 18% 30% НП
Мьянма 191 (10) 61 (13) 14 (8) 78% 18 149 14% 10%
Итого 5661 2021 244 75% 665 489 20% 12%
% от общего числа 57% 56% 41%

Источники данных приведены в приложении

* Не диагностировано или не зарегистрировано в НТП

НП – не применимо.

Моделирующие исследования также показывают, что нелеченные пациенты или пациенты, прошедшие некачественное лечение в частном секторе здравоохранения, являются основным источником распространения туберкулезной инфекции47 из-за несвоевременной диагностики и лечения, а также рецидива туберкулеза среди последних. Поэтому улучшение диагностики и лечения пациентов, обращающихся за помощью в частные учреждения здравоохранения – это возможность скорее замедлить темпы распространения туберкулеза. Привлечение частных поставщиков медицинских услуг также может уменьшить показатели неоправданной заболеваемости и смертности, вызванных неправильным лечением, лекарственной устойчивостью по причине невыявленного МЛУ-ТБ и неполным курсом лечения, а также чрезмерные расходы и обнищание.

Неспособность эффективно направлять ресурсы в горячие точки/очаги напряженности и группы высокого риска

При анализе данных в мировом и региональном масштабе от внимания ускользает ситуация в некоторых населенных пунктах, где пандемия туберкулеза продолжает неуклонно расти. Существует много различных микроэпидемий, и риск заражения и смерти от туберкулеза неравномерно распределен. Даже соседние районы и кварталы могут существенно различаться по уровню распространённости, как показывает недавний анализ в Ченнаи, Индии48. Такие региональные различия отражают социальные и экологические детерминанты, которые включают проживание в густонаселенных районах 49–51, работа в таких отраслях, как здравоохранение или добыча полезных ископаемых, которые повышают риск туберкулеза52–54. Необходимым условием предотвращения распространения туберкулёзной инфекции является раннее выявление наряду с незамедлительным эффективным лечением, в том числе и профилактическим, и строгим его соблюдением. Поэтому НТП в регионах с высоким уровнем заболеваемости должны расширить стратегии активного выявления случаев в группах высокого риска, а не полагаться лишь на пассивное выявление. К сожалению, стратегии активного выявления, даже в группах высокого риска, не получили широкого применения из-за проблем с высокими затратами и отсутствия консенсуса в отношении применения тех или иных методик.

Игнорирование стратегий борьбы с туберкулезом

Ликвидация туберкулеза как серьезной проблемы общественного здравоохранения должна предусматривать комплексную, неоспоримую программу профилактики. Вследствие того, что носительство M. tuberculosis и туберкулезной инфекции протекает преимущественно бессимптомно и длительно56, ключевым фактором является выявление индивидуумов, которые подвергаются наибольшему риску прогрессирования заболевания, кто получит больше всего пользы от профилактической терапии. Преимущества профилактической терапии туберкулеза известны более 60 лет. Новаторские исследования в 1950-х и 1960-х годах дали убедительные доказательства эффективности изониазида в профилактике активного туберкулеза у детей57, коренных жителей Аляски, лиц, находящихся в местах коллективного проживания (таких как психиатрические больницы) и лиц, имевших бытовые контакты с больными туберкулезом58. Дальнейшая работа задокументировала преимущества профилактической терапии для людей с признаками недавней инфекции, с рентгенографическими доказательствами предыдущего нелеченного туберкулеза59, лиц с ВИЧ60, получателей иммуносупрессивной терапии (таких как ингибиторы фактора некроза опухоли α)61 и других людей с ослабленным иммунитетом62.

Большие популяционные исследования профилактической терапии туберкулеза и математические модели свидетельствуют, что профилактическое лечение туберкулезной инфекции как часть комплексного подхода, который включает в себя активное выявление случаев заболевания и быстрое, эффективное лечение, может значительно сократить распространение заболевания среди населения и таким образом прервать цикл инфекции, болезни и смерти63,64. К сожалению, несмотря на многочисленные доказательства ее эффективности, использование профилактической терапии во всем мире было ограничено65, вследствие того, что программы борьбы с туберкулезом в странах с низким и средним уровнем доходов сосредоточились почти исключительно на выявлении и лечении лиц с активным туберкулезом.

Лекарственно-устойчивый туберкулез

Было подсчитано, что ежегодно из 558000 человек с туберкулезом, устойчивым к рифампицину, большинство считается зараженным МЛУ-ТБ (устойчивость как к рифампицину, так и к изониазиду)66. Несмотря на большое бремя, только одна четверть из этого числа лиц с МЛУ-ТБ или рифампицин-резистентным туберкулезом были выявлены и зарегистрированы в 2017 году5. Остальные вошли в состав так называемых упущенных миллионов или были переведены на неэффективную в значительной степени схему лечения препаратами первого ряда при отсутствии диагноза лекарственно-устойчивого туберкулеза. Сообщалось также, что среди лиц с диагностированным лекарственно-устойчивым туберкулезом 87% были отправлены на лечение, причем только 55% из них успешно пролечились. На основании этого можно сделать вывод, что только 12% случаев мирового МЛУ-ТБ или рифампицин-резистентного туберкулеза успешно лечится. Хотя распространенность лекарственно-устойчивого туберкулеза между странами значительно различается, может наблюдаться десятикратная разница в распространенности МЛУ-ТБ между разными частями одного района и даже выше между близлежащими медицинскими учреждениями67,68. Наибольшее число случаев лекарственно-устойчивого туберкулеза отмечено в Индии (которая наряду с другими странами с высоким бременем болезни засвидетельствовала появление так называемой широкой лекарственной устойчивости)69 и Китае (где четверть всех случаев активной формы туберкулеза устойчивы к изониазиду либо рифампицину)70. Данные показывают, что большинство лекарственно-устойчивых случаев туберкулеза отражают передачу, а не начальное заражение71–73. Таким образом, высокий приоритет для искоренения лекарственно-устойчивого туберкулеза имеет прерывание его распространения путем раннего выявления и своевременного эффективного лечения74. Кроме того, существует острая необходимость в разработке и апробирования эффективных стратегий профилактического лечения.

Социальные детерминанты пандемии туберкулеза

По сути, туберкулез – это болезнь бедности75–78 и более того, очень часто является причиной значительного снижения производительности труда, составляя потерю 3–4 месяцев работы для людей, уже живущих в бедности, и достигая потерь до 30% годового дохода домохозяйств79. Социальные детерминанты, способствующие риску развития туберкулеза, прямо или косвенно связаны с социальной и экономической уязвимостью76. Исследования в семи странах показывают, что пациенты, у которых развивается туберкулез, часто сталкиваются с колоссальными расходами только на то, чтобы получить медицинскую помощь для диагностики и лечения (> 20% дохода домохозяйства в странах с низким уровнем доходов)23,24,80–83. Во Вьетнаме, например, 63% домохозяйств, затронутых туберкулезом, имели колоссальные медицинские расходы, 38% – нуждались в кредитах, продаже своих активов или трате своих сбережений и накоплений и 27% – сообщили о серьезном финансовом бремени, связанном с заболеванием74. Существенные социальное и экономическое бремя снижают вероятность для пациентов, страдающих туберкулёзом, пройти полное обследование, начать своевременное лечение и строго его соблюдать77,85, что приводит к увеличению распространения туберкулеза, повышению заболеваемости и смертности86–92. Финансовые последствия туберкулеза являются значительными и долгосрочными; как показано на панели 1, лица с этим заболеванием, проживающие в сельской местности Индии, имели серьезные финансовые трудности даже спустя 7 лет после завершения лечения.

Как показывает история, глобальная эпидемия туберкулеза неоднородна и характеризуется постепенным снижением заболеваемости. Скорее она представляет собой набор разрозненных микроэпидемий, в каждой из которых распространение инфекции обусловлено различными факторами100, начиная с иммунных нарушений, связанных с ВИЧ, заканчивая неадекватной диагностикой и лечением101. Значительные успехи достигнуты там, где борьбе с туберкулезом были уделены повышенное внимание и достаточные ресурсы (например, Нью-Йорк, США102, Аляска, США103, и Китай70. И, напротив, в регионах, где были оставлены без внимания основные распространители и места передачи инфекции (например, места лишения свободы в Восточной Европе), туберкулез вновь возродился. Чтобы предотвратить возрождение, программы борьбы с туберкулезом должны предугадывать и реагировать на динамику демографических, экологических и социально-экономических тенденций, картируя каждую микроэпидемию, четко понимать ее движущие силы, и как она развивается. Кроме того, необходимо также принимать во внимание такие растущие проблемы как старение населения, глобальный рост городских трущоб и увеличение заболеваемости неинфекционных заболеваний, таких как диабет и хронические заболевания легких. В эпоху реализации ЦУР ликвидация туберкулеза должна осуществляться в рамках более широкой  повестки дня по вопросам общественного здравоохранения и развития104. Эта повестка дня включает в себя понимание того, что снижение смертности от туберкулеза и улучшение системы здравоохранения неразрывно связаны с обеспечением гендерного равенства (ЦУР 5), улучшением условий труда (ЦУР 8) и городским планированием (ЦУР 11), а также смягчением влияния загрязнения воздуха и отсутствия продовольственной безопасности, вызванного изменением климата (ЦУР 13). Сегодня уже недостаточно просто биомедицинских подходов или решений, направленных на общественное здравоохранение, чтобы положить конец туберкулезной пандемии105; также важны экономическое развитие и безотлагательные инвестиции в стратегии социальной политики, которые могут облегчить детерминанты этого заболевания.

Панель 1: Долгосрочное экономическое влияние туберкулеза на домохозяйства в Индии

Многочисленные исследования подтверждают, что пациенты с туберкулезом и их семьи сталкиваются со значительными финансовыми издержками вследствие колоссальных расходов, связанных с туберкулезом93–96. Однако лишь немногие исследования представляют данные о долгосрочном экономическом влиянии туберкулеза на домохозяйства или дают представление о том, как и как часто туберкулез вызывает обнищание, и о возможности улучшения финансового положения затронутых семей97,98.

Что было сделано и обнаружено

Мы проанализировали когортные продольные данные (26032 сельских домохозяйств) индийского исследования человеческого развития (IHDS) I (2004–05) и II (2011–12). Мы использовали многовариантные регрессии, чтобы охарактеризовать взаимосвязь между туберкулезом, расходами и получением кредитов в краткосрочной перспективе и риски обнищания и задолженности в долгосрочной перспективе (7 лет спустя), скорректированные в соответствии с основными социально-демографическими характеристиками и показателями здоровья семьи, а также с определёнными географическими и сезонными влияниями. Умеренно бедные домохозяйства (<3,10 долларов в день на человека), сообщившие о случае туберкулеза в начале исследования с большей вероятностью становились крайне бедными (<1, 90 долларов в день на человека) 7 лет спустя (36% [95% ДИ 23–50]). Несмотря на общий экономический рост в Индии за этот период, рост реальных немедицинских расходов за 7 лет вырос в три раза для аналогичных домохозяйств без туберкулеза в начале исследования по сравнению с домохозяйствами, где был туберкулез. Получение кредитов с высокой процентной ставкой стало важным фактором обнищания домохозяйств.

Что это означает

Домохозяйства, у которых на исходном уровне наблюдается случай заболевания активной формой туберкулеза, имеют более высокую вероятность спустя годы оставаться бедным либо обнищать и иметь задолженности, чем сравниваемые домохозяйства без туберкулеза. Неблагоприятные последствия туберкулеза, которые выходят далеко за рамки влияния только на здоровье отдельно взятого больного, часто имеют долгосрочный характер. Эти выводы указывают на важность целей ВОЗ в области социальной защиты, подчеркивающие потенциальные экономические преимущества расширения социальной защиты и страхования95,99 и доступных кредитов для сельской местности, чтобы предотвратить ухудшение финансового благополучия или обнищания в домохозяйствах, затронутых туберкулезом, и таким образом прерывая патологический цикл «болезнь – бедность» (см. приложение) 100.

Мировые лидеры взяли серьёзные политические обязательства по ликвидации пандемии туберкулеза

В сентябре 2018 года совещание ООН высокого уровня по ликвидации туберкулеза одобрило амбициозное заявление об ускорении прогресса на пути достижения целей, изложенных в стратегии ликвидации туберкулеза (панель 2).Сочетание программных инноваций, новых технологий здравоохранения, устойчивого глобального экономического роста, растущей приверженности цели всеобщего охвата услугами здравоохранения и наращивания политических инициатив для окончательного решения проблемы туберкулеза может способствовать достижению этой задачи. Принятие долгосрочных политических обязательств, однако, требует четкого видения конечной точки и разработки дорожной карты для понимания того, как этого добиться. В этом докладе Комиссия сосредоточила внимание, прежде всего, на целях, подчеркнутых в декларации совещания ООН высокого уровня по ликвидации туберкулеза и стратегии по ликвидации туберкулеза: снижение смертности от туберкулеза на 90% по сравнению с показателями 2015 года, составившими около 24 случаев смерти на 100 000 населения (в том числе у людей с ВИЧ). Мы признаем, что усилия по снижению смертности от туберкулеза должны осуществляться одновременно со стратегиями, которые предотвращают постоянное распространение инфекции и ведут к снижению заболеваемости. Тем не менее, акцент на смертности, а не на заболеваемости продиктован желанием привлечь внимание широкой аудитория политиков и практиков общественного здравоохранения к рекомендациям данного отчета, для которых изменение показателей смертности от туберкулеза является более значимым индикатором прогресса, чем изменение показателей заболеваемости туберкулезом.

Комиссия пришла к выводу, что достижение этой цели в течение жизни одного поколения и при разумных затратах реально во многих местах, но это потребует значительных вложений в развитие ресурсов. Такие страны, как Япония107, Китай108,109, и Перу110 показали, что быстрое снижение смертности от туберкулеза может происходить при достаточной политической воле и финансовых инвестициях, и когда многосекторальные шаги к борьбе с бедностью происходят в тандеме с усилиями по сокращению смертности от туберкулеза. Если другие страны могут повторить тенденции снижения смертности от туберкулеза, достигнутые в этих странах, то снижение смертности от туберкулеза на 90% в течение жизни одного поколения (т.е. к 2045 году) возможно (рисунок 2). Однако для некоторых стран с высоким бременем туберкулеза даже устойчивых инвестиций будет недостаточно; чтобы положить конец эпидемии в этих условиях необходимы преобразующие инновации в предоставлении услуг и увеличение инвестиций в разработку новых инструментов. Таким образом, наша Комиссия намеревается ответить на два вопроса в качестве основы для создания для стран дорожной карты по снижению смертности от туберкулеза: как странам с высоким бременем туберкулеза и их партнерам по развитию следует направлять свои будущие инвестиции, чтобы покончить с туберкулезом, и какие стратегические приоритеты необходимы для обеспечения того, что политическая декларация совещания высокого уровня Генеральной Ассамблеи ООН по ликвидации туберкулеза приведет к быстрому и устойчивому прогрессу в достижении прекращения эпидемии?

Панель 2: Совещание Генеральной Ассамблеи ООН высокого уровня по ликвидации туберкулеза

26 сентября 2018 года главы государств и представители правительств всех стран-членов ООН одобрили политическую декларацию о ликвидации глобальной эпидемии туберкулеза, обязавшись работать вместе, чтобы ускорить национальные и глобальные совместные действия. Среди конкретных целей, с которыми согласились главы государств:

• Обязательство обеспечить медицинской помощью и лечением 40 миллионов человек с туберкулезом к 2022 году, в том числе 3,5 миллиона детей и 1,5 миллиона человек с лекарственно-устойчивым туберкулезом

• Обязательство по профилактике туберкулеза среди людей с наибольшим риском развития болезни – обеспечить к 2022 году профилактической терапией туберкулеза как минимум 30 миллионов человек, в том числе 4 миллиона детей в возрасте до 5 лет и 6 миллионов человек с ВИЧ

• Обязательство обеспечить устойчивое финансирование исследований и разработок в области туберкулеза с целью увеличения общих глобальных инвестиций до 2 млрд. долларов США ежегодно, гарантируя, чтобы все страны вносили соответствующий вклад в поддержку качества исследований и разработок и эффективного внедрения новых одобренных технологий здравоохранения

• Обязательство мобилизовать достаточное финансирование для всеобщего доступа к качественной профилактике, диагностике, лечению и уходу за больными туберкулезом и достичь к 2022 году инвестирования не менее 13 млрд. долларов США в год для целей ликвидации туберкулеза

• Обращение к ВОЗ с просьбой разработать многосекторальную структуру подотчетности и обеспечить ее своевременное выполнение не позднее 2019 года

Рисунок 2: Прогресс в достижении цели по снижению смертности от туберкулеза

Смертность от туберкулеза в 2000 и 2017 годах *

Смертность от туберкулеза, прогнозируемая к 2045 году

Традиционный подход ‡

Оптимизированный подход к предоставлению услуг§

Страны, которые достигли целевого показателя смертности от туберкулеза (снижение уровня смертности от туберкулеза на 90% по сравнению с глобальным показателем смертности в 2015 году, который составлял <2 человека на 100 000 населения в год Страны, которые не достигли целевого показателя смертности от туберкулеза, но находятся на пути к его достижению в приемлемые сроки (уровень смертности 2-4 человека на 100 000 населения)

Страны, которые не достигли целевого показателя смертности от туберкулеза (снижение смертности от туберкулеза на 90% по сравнению с глобальным показателем смертности в 2015 году)

Страны, которые не достигли цели стратегии по борьбе с туберкулезом; в этих странах среднее изменение показателя смертности от туберкулеза в период с 2000 по 2017 год увеличилось, поэтому невозможно было спрогнозировать год, когда будет достигнут конечный целевой показатель смертности от туберкулеза

В 2000 году не было данных.

Тенденции и прогнозы заболеваемости, на которых основаны эти карты, приведены в приложении на стр.13-18

* Среднее снижение смертности, рассчитанное как среднегодовой темп снижения показателя смертности в каждой стране в период между 2000 и 2017 гг.

† В некоторых странах смертность составила менее 2 случаев на 100 000 населения в 2017 г., но тенденции смертности не гарантируют, что эти показатели в дальнейшем будут на таком же уровне. К таким странам относятся Американское Самоа, Аруба, Барбадос, Бермудские острова, Куба, Кипр, Гренада, Маврикий, Монтсеррат, Сент-Люсия и Объединенные Арабские Эмираты.

‡ Снижение уровня смертности по традиционному подходу рассчитывается как среднегодовой темп снижения уровня смертности в каждой стране в период с 2000 по 2017 гг., примененному до 2045 года.

§ Оптимизированный подход основан на 7,7% годовых темпах снижения смертности и применяется ко всем странам. Это предполагаемое снижение смертности было достигнуто странами с максимальным уровнем прогресса в период с 2000 по 2017 годы.

Дорожная карта отчета

В разделе 1 настоящего доклада освещаются доказавшие эффективность стратегии, чтобы снизить смертность от туберкулеза в странах с высоким бременем туберкулеза. Сначала мы сосредоточимся на приоритетных стратегиях, необходимых для устранения пробелов в непрерывной цепочке оказания медицинской помощи, в том числе персонализированных подходов к диагностике и лечению, подходов по активному выявлению случаев заболевания для охвата групп населения высокого риска и необходимости немедленного проведения профилактических мероприятий. Мы подчеркиваем острую необходимость в новых моделях вовлечения частного сектора здравоохранения для оказания высококачественной помощи и инновационных идеях для оптимизации помощи пациентам с лекарственно-устойчивым туберкулезом. Проблемы, связанные с разрешением ситуации по туберкулезу, отчасти возникают из-за нежелания в течение последних 25 лет придать приоритетность исследованиям этой болезни111 . Хотя искоренение туберкулеза с помощью существующих инструментов возможно, необходимы новые продукты для снижения затрат, упрощения внедрения и ускорения прогресса.

Во втором разделе, мы опишем, почему необходимо увеличить доступное финансирование исследований и разработок в области туберкулеза, чтобы ускорить развитие преобразующих инноваций в точечной диагностике; более безопасных, менее токсичных, более кратких схем лечения, чем те, которые доступны сейчас; химиопрофилактики и более эффективной противотуберкулезной вакцины. Экономические нормы рентабельности при увеличении инвестиций исследований и разработок в области туберкулеза являются значительными и, как правило, выгодными для бедных и маргинализированных слоев населения112.

В разделе 3 обсуждается, как эффективный контроль туберкулеза представляет собой один из лучших инструментов в глобальном развитии, который может привести к значительным экономическим дивидендам для стран с высоким бременем туберкулеза. Мы исследуем потенциал для расширения внутреннего финансирования противотуберкулезных программ за счет увеличения доходов и расстановки приоритетов в системе здравоохранения, а также финансирования из более инновационных источников, в том числе кредиты, повышение эффективности и дополнительные ресурсы. Усилия по борьбе с туберкулезом в течение жизни одного поколения должны резко отличаться от тех, что были использованы в прошлом. Вместо того, чтобы полагаться на финансируемую глобальную кампанию, возглавляемую иностранными донорами и ориентированную на конкретные вмешательства, усиление мероприятий по борьбе с туберкулезом потребует внутренних ресурсов и полной ответственности самих стран113. Мы обсуждаем, как поддержка иностранных доноров все еще может играть решающую роль в переходе стран к полной собственной ответственности за счет целевого выделения ресурсов для борьбы с лекарственно-устойчивым туберкулезом, инвестиций в исследования и разработки и укрепления стратегий, обеспечивающих устойчивое внутреннее финансирование усилий по контролю заболевания.

В разделе 4 мы призываем к новой эре подотчетности и усиления активности политических лидеров, обязующихся вносить свой вклад в усиление и ускорение мероприятий по искоренению туберкулеза во всем мире. Главы государств, НТП и даже региональные и районные больницы должны нести ответственность за их работу, способствуя прекращению эпидемии. Мы выступаем за механизм независимой оценки деятельности всех основных мировых заинтересованных сторон, участвующих в разработке и выполнении программ по контролю туберкулеза.

Алмаз Шарман, Президент Академии профилактической медицины
Казахстан, 050008, г. Алматы, ул. Клочкова 66, офис 601
+7 (727) 317-8855
academypm@outlook.com