Актуальные вопросы: Органическая пища, генетическая модификация

Внимание общественности и средств массовой информации все чаще направляется на рассмотрение вопроса о том, являются ли продукты питания органическими (т.е. произведенными без искусственных химических веществ или пестицидов) или генетически модифицированными. По сравнению с традиционно выращенными продуктами питания, продукты, выращенные органическим способом, могут содержать более высокие концентрации фенольных соединений и меньшее количество остатков пестицидов. Тем не менее, по содержанию основных питательных веществ органические продукты принципиально не отличаются от обычных. [124-126] Доказательства их различного влияния на здоровье ввиду наблюдаемых различий в содержании некоторых следовых соединениях, как правило, не выявлялись и остаются противоречивыми [127-129].

Генетическая модификация при помощи биотехнологий применяется для изменения генов сельскохозяйственных культур или домашнего скота с целью повышения их устойчивости к насекомым или вирусам, переносимости гербицидов, улучшения питательных качеств или устойчивости к стрессовым факторам окружающей среды. В свете проблем, связанных с ростом населения, изменением глобального климата, истощением или отсутствием почв, дефицитом воды и изменением патогенов, генетическая модификация является многообещающей в части улучшения производства, целительных свойств и устойчивости сельскохозяйственных культур и объектов животноводства. Несколько групп, рассматривавших доказательства опасности генетической модификации для здоровья, не обнаружили никаких доказательств вреда [130-134]; однако методы такой оценки остаются неоднородными [135-139]. Базируясь на основополагающих принципах, генетическую модификацию следует рассматривать как инструмент, а не конечный результат: ее потенциальное воздействие на здоровье человека (положительное, нейтральное, отрицательное) будет связано с конкретными композиционными изменениями в продукте питания, а не с самим методом [140].

Согласно существующим данным, то, является ли продукт питания органическим или генетически модифицированным, по-видимому, имеет относительно небольшую значимость для здоровья. Общий тип потребляемых продуктов питания (например, подвергшиеся минимальной переработке продукты и высокой биологической ценностью, или, наоборот, рафинированные, с большим содержанием сахара, крахмала, жира, натрия) и модели питания (Таблица 2) играют гораздо более важную роль в формировании здоровья. Влияние на здоровье и окружающую среду как органических, так и генетически модифицированных продуктов требует постоянной оценки по мере продвижения этих технологий.

Продукты питания и кардиометаболическое здоровье

Отдельные продукты питания представляют собой сложную матрицу жирных кислот, белков, качественно различных углеводов, микроэлементов, фитохимических веществ, а также методов подготовки и переработки, которые вместе изменяют кардиометаболический риск [9, 141]. Вывод об их влиянии на здоровье сделан на основе хорошо продуманных перспективных наблюдательных и интервенционных исследований клинических результатов, а также подтверждающих данных из интервенционных исследований суррогатных маркеров риска. Соответствующие механизмы и пути в дальнейшем осознаются и изучаются на животных и экспериментальных моделях. Кардиометаболические эффекты различных продуктов питания могут изучаться по всему спектру пользы и вреда (Рис. 3). При рассмотрении влияния любого продукта питания на здоровье важно учитывать: по сравнению с чем?

Фрукты, некрахмалистые овощи, бобовые, орехи/семена

Связь потребления минимально переработанных продуктов растительного происхождения, таких как фрукты, некрахмалистые овощи, фасоль/бобовые и орехи/семена с улучшенными кардиометаболическими результатами постоянно подтверждается (Рис. 6) [142-145]. Выводы о долгосрочной пользе находят поддержку в контролируемых испытаниях с применением суррогатных показателей и результатах клинических наблюдений, в которых изучается эффективность моделей питания, богатых этими пищевыми продуктами [19-21]. Влияние конкретных подтипов этих продуктов установлено не столь точно. Наиболее эффективны продукты, богатые фитохимическими веществами (например, ягоды, орехи).

Крахмалистые овощи

Картофель является широко употребляемым в пищу крахмалистым овощем. Несмотря на то, что картофель содержит клетчатку, калий, витамины С и В6 и другие микроэлементы, он преимущественно содержит крахмал (длинные цепи глюкозы), который быстро усваивается во рту и желудке. Эта высокая нагрузка глюкозой и быстрое переваривание предвещают кардиометаболический вред, сходный с вредом от шлифованного риса и белого хлеба (см. ниже Продукты, богатые углеводами). Сравнительно мало долгосрочных исследований оценивали потребление картофеля и кардиометаболические исходы. Те, кто потребляет больше картофеля, в том числе вареного и печеного, проспективно связаны с заболеваемостью диабетом, в то время как картофель, кукуруза и горох связаны с увеличением долговременного прироста веса, в отличие от некрахмалистых овощей, которые ассоциируются с предотвращением увеличения веса и развития диабета [28, 55, 146, 147]. Потребление картофеля, изучавшееся в разных группах, также ассоциировано с более высоким риском развития диабета, более высоким уровнем глюкозы в крови и более низким уровнем холестерина ЛПВП [148]; а в ретроспективных исследованиях – с более высоким риском развития инсульта [149]. Принимая во внимание эти нежелательные явления, картофель сорта Рассет Бёрбанк/белый картофель, как правило, исключаются из рекомендаций по увеличению потребления овощей.

Долгосрочное воздействие различных сортов картофеля или других крахмалистых овощей менее изучено. Маниока богата крахмалом, подобно очищенному картофелю, но долгосрочный кардиометаболический эффект остается неопределенными [150, 151]; гликемический ответ может быть улучшен за счет его потребления в смешанных блюдах. Аналогичным образом, долгосрочные последствия для здоровья потребления ямса, сладкого картофеля и пастернаков (которые, как правило, содержат относительно меньше количество крахмала по сравнению с волокном, чем картофель Рассет Бёрбанк или белый картофель), кукурузы (которую можно считать зерном или овощем) и гороха (который принадлежит к бобовым) не установлены. В недавнем исследовании среди основных овощей, потребляемых в США, потребление картофеля, кукурузы и гороха положительно коррелировало с долговременным увеличением веса, тогда как потребление других растительных подтипов ассоциировалось с потерей веса [55].

Принимая во внимание высокое содержание крахмала и гликемические ответы, а также некоторые неблагоприятные долговременные ассоциации, потребление в пищу большого количества картофеля не рекомендуется. Если его потребляют, было бы разумно придерживаться небольших порций, включая богатую питательными веществами кожуру, а также есть смешанные блюда (например, смешанные с полезными пищевыми продуктами, такими как растительные масла, рыба, некрахмалистые овощи и т. д.).

Продукты питания, богатые углеводами

Богатые углеводами продукты питания составляют приблизительно половину или более всех калорий в большинстве рационов в глобальном масштабе. В то время как общее потребление углеводов имеет незначительную связь с кардиометаболическим здоровьем, качество богатых углеводами продуктов существенно влияет на риск заболеваний (Рис. 6, Рис. 7) [152-160]. Обычная классификация углеводов на основе химической структуры (простые – сахар, и сложные – крахмал) углеводы) не имеет большой физиологической значимости, так как длина сахаридной цепи не существенно влияет на скорость пищеварения или метаболические эффекты. Более значимыми характеристиками углеводсодержащих продуктов являются следующие параметры: содержание пищевых волокон, гликемические ответы организма при их пищеварении, степень переработки (цельные неповрежденные, частично измельченные, полностью измельченные, жидкие), а также содержание цельного зерна [19].

Каждый из этих показателей может быть изменен относительно независимо (Рис. 8). Цельные зерна включают эндосперм (крахмал и 10-15% белок), отруби (волокно, белок, В-витамины, минералы, флавоноиды, токоферолы) и зародыш (белок, жирные кислоты, антиоксиданты, фитохимические соединения). Когда цельные зерна остаются неповрежденными (например, квиноа) или частично неповрежденными (например, необработанный овес, хлеб из жерновой муки), отруби защищают крахмалистый эндосперм от перорального, желудочного и кишечного расщепления, тем самым снижая гликемические реакции. В тонко смолотых цельнозерновых продуктах (например, большинство хлебцев из цельного зерна, хлопья для завтрака) содержание отрубей (волокон) и зародышей остается одинаковыми, но открытый и доступный для пищеварительных ферментов эндосперм может быстро перевариваться, что приводит к более сильным и резким гликемическим ответам организма. Когда отруби и зародыши полностью удаляются (например, очищенные зерна: белый хлеб, шлифованный рис, большинство злаков и крекеров), остается только крахмалистый эндосперм с высокой гликемической реакцией и с небольшим количеством клетчатки, минералов или других нутриентов. Некоторые овощи с высоким содержанием крахмала (например, картофель Рассет Бёрбанк или белый картофель) имеют сходные метаболические характеристики (см. ниже Крахмалистые овощи). Очищенные зерновые продукты и овощи с высоким содержанием крахмала быстро перевариваются. Их способность повышать уровень глюкозы в крови (гликемическая реакция организма) и вызывать инсулиновый ответ может быть сравнимой с таковой простых сахаров. Наконец, сахара в жидкой форме (например, газированные напитки, спортивные напитки, подслащенные ледяные чаи) являются еще менее насыщающими и более способствующими развитию ожирения, чем эквивалентный сахар в твердой форме (см. ниже Напитки с содержанием сахара, некалорийные подсластители; и Углеводы, добавленные сахара, фруктоза).

Таким образом, очищенные зерновые продукты (крахмальный эндосперм без отрубей или зародышей), другие богатые крахмалом продукты (например, белый картофель) и добавленные сахара, по-видимому, наносят относительно сходный кардиометаболический вред. Когда крахмал оказывается во рту без естественной оболочки цельного зерна или богатой волокнами пищи, находящаяся во рту амилаза быстро инициирует ее распад на свободную глюкозу. Процесс быстро завершается в верхнем отделе тонкого кишечника. Следовательно, очищенные зерновые продукты, такие как белый хлеб, кукурузные хлопья и рис; крахмалистые продукты, такие как картофель Рассет Бёрбанк или белый картофель; и чистый столовый сахар приводят к быстрому повышению уровня глюкозы и инсулина в крови. Способность продукта повышать уровень глюкозы в крови известна как гликемический индекс (ГИ) или, если умножить ГИ продукта на размер порции, как гликемическая нагрузка [161]. Быстрое усвоение углеводов может вызвать множественные побочные эффекты. В их числе: потенциальное стимулирование области удовольствия/удовлетворения/вознаграждения в головном мозге, активирование первичного липогенеза в печени, увеличение производства мочевой кислоты и способствование висцеральному ожирению [49, 162-166]. Кроме того, рационы питания с высокой гликемической нагрузкой могут даже снизить общие затраты энергии (снизить интенсивность метаболизма, замедлить его) [50].

В дополнение к прямым вредным воздействиям низкокачественные углеводы (очищенные зерновые продукты, определенные виды картофеля, сахаросодержащие напитки и сладости) могут увеличить риск развития сердечно-сосудистых заболеваний также за счет вытеснения из рациона других, более здоровых продуктов, обладающих кардиопротекторными свойствами, таких как фрукты, овощи, орехи, бобовые и минимально переработанные цельные зерна. Наряду с этой совокупностью побочных эффектов потребление низкокачественных углеводов ассоциировано с долговременным увеличением веса, диабетом и развитием сердечно-сосудистых заболеваний [29, 89, 158, 167]. При этом больший вред наносится женщинам[89, 167] и другим лицам, предрасположенным к нарушению восприимчивости к инсулину и атерогенной дислипидемии, и меньший – мужчинам и молодым худым людям с высокой физической активностью.

С учетом неблагоприятного влияния на здоровье и широкой представленности в современных рационах питания очищенных зерновых продуктов, крахмалов и добавленных сахаров, снижение их потребления является основным приоритетом в питании, призванном поддержать кардиометаболическое здоровье [21]. Хотя в США снижается потребление напитков, содержащих сахар, тем не менее, потребление добавленных сахаров в составе других продуктах питания, а также потребление очищенных зерновых продуктов все еще удерживается на значительном уровне. В настоящее время почти 3 из 4 американцев потребляют слишком много продуктов из очищенного зерна [21]. Действительно, многие люди стремятся к употреблению в пищу этих продуктов, ошибочно полагая, что они полезны, основываясь на их рекламе как продуктов «с низким содержанием жира» или «обезжиренных». Признавая эту тотальную неразбериху, Консультативный комитет по рекомендациям по правильному питанию 2015 года указывает, что «необходимо противодействовать потреблению продуктов «с низким содержанием жира» или «обезжиренных» продуктов с большими количествами очищенных зерновых продуктов и добавленных сахаров» [21]. Из-за наличия многочисленных независимых характеристик, которые влияют на качество углеводов (например, количество клетчатки, гликемический ответ, степень переработки, содержание цельного зерна), ни один критерий не кажется идеальным для отличия здоровых продуктов, богатых углеводами. Среди нескольких рекомендуемых показателей отношение общего количества углеводов к пищевому волокну (углеводы всего, г / пищевые волокна всего, г) <10:1 является полезным практическим критерием для определения более здоровых зерновых продуктов[168, 169].

Мясо

Как и в отношении многих других пищевых продуктов, рекомендации по потреблению мяса с учетом его влияния на кардиометаболическое здоровье исторически были основаны на теоретической оценке влияния содержания изолированных питательных веществ (в частности, насыщенных жиров и холестерина). Однако современные данные подтверждают относительно нейтральное влияние насыщенных жиров и пищевого холестерина на сердечно-сосудистую систему и более значимое воздействие других соединений, таких как гемовое железо, натрий и другие консерванты (см. ниже «Питательные вещества и кардиометаболическое здоровье»).

В настоящее время определенная часть отдельных исследований предполагает аналогичный сердечно-сосудистый риск при потреблении непереработанного красного мяса и переработанного мяса [170, 171]. Многие другие исследования и мета-анализы настаивают на гораздо более сильном влиянии потребления переработанного мяса, в том числе мясных деликатесов с низким содержанием жира, на развитие ССЗ (Рис. 6) [172-176]. Вред переработанного мяса, кроме других факторов, объясняется также большим содержанием натрия (~400% выше в переработанном мясе), так как в избыточных количествах он повышает АД, которое в свою очередь лежит в основе многих сердечно-сосудистых заболеваний [176]. .

Интересно, что и красное, и переработанное мясо, независимо от содержания жира, связаны с более высокой заболеваемостью диабетом, хотя для переработанного мяса риск примерно удвоен по сравнению с непереработанным красным мясом [172, 178]. Механизмы требуют дальнейшего изучения, однако риск развития диабета может быть связан с содержанием железа [179, 180] а также, возможно, с метаболитами липидов и аминокислот, конечными продуктами усиленного гликирования, N-оксидом триметиламина и нитратами/нитритами [181, 182].

В целом, эти результаты обеспечивают незначительную поддержку обычным рекомендациям по выбору мяса на основе содержания жира и выбору мяса с более низким содержанием жира или «тощего» мяса. Скорее, было бы разумно потреблять небольшие количества непереработанного красного мяса (например, 1-2 порции в неделю) для получения легко биодоступного железа и цинка, при этом сводя к минимуму или полностью избегая потребления переработанного мяса, такого как бекон, колбаса, салями и переработанные мясные деликатесы с низким содержанием жира (курица, индейка, свинина, ростбиф) [183].

Различия в системах кормления могут влиять на содержание питательных веществ в мясе. Например, по сравнению с кормлением зерном, откорм травами приводит к образованию меньшего количества внутримышечного жира, а при удалении видимого (внемышечного) жира наблюдается более высокое содержание омега-3 полиненасыщенных жиров, конъюгированной линолевой кислоты и витаминов А и Е, а также более низкое содержание насыщенных, мононенасыщенных и транс-18:1 жиров [184, 185]. Однако, несмотря на то, что травяной откорм последовательно увеличивает относительные пропорции (процент жирных кислот) омега-3 жиров, абсолютное содержание (г на 100 г говядины) может быть выше, аналогичным или даже более низким из-за снижения общего содержания жира [184, 185].  Последствия для здоровья этих небольших различий в питательных веществах требуют дальнейшего изучения.

Рис 6. Мета-анализ влияния пищевых продуктов на риск ишемической болезни сердца, инсульта и диабета.


Рис 7. Мета-анализ влияния питательных веществ на риск ишемической болезни сердца, инсульта и диабета.

Мясо птицы, яйца

Сравнительно небольшое количество исследований было сосредоточено на мясе птицы как на факторе риска развития сердечно-сосудистых заболеваний или диабета, с небольшим количеством систематических обзоров или мета-анализов (Рис. 6) [174]. В нескольких крупных исследованиях мясо птицы не связывалось значительным образом со случаями ССЗ [174, 186-189]; При исследовании на других когортах показан умеренно низкий риск развития ССЗ в связи с потреблением мяса с меньшим количеством преимуществ по сравнению с той пользой, которая наблюдалась при употреблении рыбы, орехов или бобовых [52, 53]. Крупные исследования, оценивавшие потребление мяса птицы и впервые выявленный диабет, показали смешанные результаты, включая более высокий риск, отсутствие риска и более низкий риск [178, 190-195]. Эти противоречивые результаты не позволяют сделать убедительный вывод о кардиометаболическом воздействии потребления мяса птицы.

Потребление яиц не имеет существенной связи с риском сердечно-сосудистых заболеваний у всех групп населения (Рис. 6) [196, 197]. Однако потребление яиц может влиять на диабет и взаимодействовать с ним [197]. У лиц, постоянно употребляющих в пищу яйца (7 и более яиц в неделю), впервые выявленный диабет встречается чаще; а среди пациентов с уже диагностированным ранее диабетом у лиц, потребляющих яйца регулярно, клинические явления сердечно-сосудистых заболеваний возникают чаще. С другой стороны, более высокое потребление яиц ассоциируется с более низким риском геморрагического инсульта [196], что, по-видимому, связано с защитным воздействием пищевого холестерина на хрупкость сосудов [198, 199]. Как и в случае с мясом птицы, значимость этих противоречивых результатов остается неопределенной. Общие данные свидетельствуют о небольших кардиометаболических эффектах нерегулярного потребления (например, до 2-3 яиц в неделю); а также о возможном вреде при частом употреблении яиц в пищу, особенно среди диабетиков. Следует отметить, что Консультативный комитет по рекомендациям по правильному питанию 2015 года пришел к выводу о том, что пищевой холестерин не является «нутриентом, вызывающим озабоченность по поводу чрезмерного потребления»,” [21] что было сделано исходя из отсутствия каких-либо заметных взаимосвязей между потреблением пищевого холестерина и уровнем холестерина в сыворотке крови или клиническими сердечно-сосудистыми событиями у всех групп населения.

Рис 8. Для определения качества углеводов некоторые характеристики, как представляется, независимо изменяют кардиометаболические последствия для здоровья у продуктов, богатых углеводами. К ним относятся: содержание цельного зерна (табло a), то есть из какого зерна – измельченного, полупереработанного или непереработанного цельного, содержащего отруби и зародыши – создан продукт; содержание волокон (табло b), в значительной степени зависящее от содержания отрубей; структуру и консистенцию продукта питания (табло c), в частности, является ли продукт твердым или жидким (например, подслащенные сахаром напитки); и гликемический ответ (табло c), определяемый количеством и доступностью крахмала и сахара.

В целом, нерегулярное потребление мяса птицы и яиц представляется относительно нейтральным для кардиометаболического здоровья, без убедительных доказательств в отношении любых рисков или преимуществ. До тех пор, пока не будет получено больше доказательств, было бы разумным рассматривать эти продукты как полезные альтернативы вредным продуктам (например, переработанному мясу, очищенным зерновым продуктам, сахарам), но в качестве относительно нездоровых альтернатив по сравнению с полезными продуктами (например, рыбой, орехами, бобовыми, фруктами).

Рыба

Воздействие потребления рыбы и омега-3 жиров на сердечно-сосудистую систему изучалось десятилетиями. По сравнению с потреблением малых количеств или отказом от потребления умеренное потребление рыбы (~2+ порции в неделю) и длинноцепочечной омега-3 (~250 мг/сут) ассоциируется с более низким риском развития приводящей к смертельному исходу ИБС (Рисунки 6-7) [200-202]. Напротив, поступление на более высоком уровне, по-видимому, не снижает риск значительно. Потребление рыбы как источника омега-3 жиров в большей степени ассоциировано с сокращением числа смертей от сердечно-сосудистых заболеваний, и в меньшей степени – со снижением кароидоваскуляторной заболеваемости [201, 203, 204]. Специфичность положительного влияния потребления рыбы по отношению к приводящей к смертельному исходу ИБС имеет место быть и ждет своего объяснения. Данный вывод также согласуется с мета-анализом рандомизированных исследований влияния рыбьего жира на риск развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и смертность от них, который выявил снижение риска сердечной смерти, но не общее количество сердечно-сосудистых заболеваний, ИБС или инсультов [109]. Однако с течением времени понимание связи потребления рыбы с риском ССЗ затруднилось: 4 из 5 предыдущих исследований выявляли благотворное влияние рыбы на здоровье сердечно-сосудистой системы, тогда как ни одно из новых исследований не демонстрирует такую пользу [205].  Несоответствие результатов может иметь следующее объяснение. Зависимость эффекта от дозы потребления рыбьего жира является нелинейной [200, 201]. Более высокий исходный уровень приема в пищу рыбы субъектами, включенными в более поздние исследования, может снижать эффект от дополнительных доз рыбьего жира [205]. Клинические испытания добавок, основным компонентом которых является рыбий жир, продолжаются [206]. Однако они могут не подтвердить положительное влияние рыбьего жира на риск смерти от ССЗ, если проводятся на лицах, у которых исходное потребление рыбьего жира находилось не на низком уровне. Преимущества от дополнительных доз рыбьего жира наиболее вероятны для подгрупп с низким уровнем потребления рыбы.

Примечательно, что при мета-анализе нескольких контролируемых вмешательств, потребление рыбы и омега-3 улучшает основные физиологические факторы риска, включая АД, сердечный ритм, функцию эндотелия, триглицериды и адипонектин [201, 205]. Омега-3 также снижают количество воспалительных биомаркеровы, уменьшают степень использования кислорода в миокарде и улучшают сердечную функцию [201, 205]. В целом, в то время как нулевые результаты недавних испытаний рыбьего жира настораживают, совокупные данные обсервационных исследований, клинических испытаний и контролируемых интервенционных исследований позволяют говорить о пользе умеренного потребления рыбы для сердечно-сосудистой системы, особенно в плане сокращения риска смерти от ИБС. Поскольку добавление рыбьего жира в пищевой рацион либо давало определенные преимущества, либо не имела никакого эффекта, включая негативный (то есть не несло в себе опасности), то дополнительные порции рыбьего жира можно включать в рацион людей, потребляющих рыбу, в качестве обогащения рациона, либо в рацион пациентов с высоким риском неблагоприятных исходов со стороны сердечно-сосудистой системы, которые не едят рыбу.

Влияние потребления рыбы на другие сосудистые заболевания, включая инсульт, сердечную недостаточность, фибрилляцию предсердий, и на познавательные способности, остается неясным из-за противоречивых выводов [201, 203, 207, 208].  Потребление рыбы и омега-3 также мало связано с риском развития диабета, хотя защитные ассоциации наблюдаются у азиатских групп населения [209-2011], а добавление рыбьего жира незначительно повышает адипонектин.[212] Виды потребляемой рыбы и методы ее приготовления могут влиять на кардиометаболические эффекты, причем наибольшая польза может быть получена от нежареной (масляной) рыбы с темным мясом, которая содержит до 10 раз больше омега-3 жирные кислоты, чем рыба с белым мясом.[201]

Растущее число данных свидетельствует о том, что присутствие стойких органических загрязнителей (например, диоксинов, полихлорированных бифенилов) может частично снизить кардиометаболическую пользу от потребления рыбы[213-215]. Меньшее число доказательств указывает на возможный чистый вред от загрязнённой рыбы, если учитывать положительный эффект омега-3. Метилртуть, потребляемая из рыбы, не оказывает заметного влияния на впервые выявленные сердечно-сосудистые события, гипертонию или диабет [216-218]. Чтобы оптимизировать неврологическое развитие своих детей за счет потребления рыбы, беременные женщины или те, беременность которых вероятна, или женщины, кормящие грудью, должны следовать рекомендациям FDA, согласно которым необходимо потреблять 2-3 порции разной рыбы с низким содержанием ртути в неделю. При этом советуется , избегать либо ограничить до 200 г в неделю отдельные виды рыб, такие как гребнеголов из Мексиканского залива, акула, меч-рыбы, королевская макрель, длинноперый тунец [219]

Пациенты часто интересуются, есть ли различия во влиянии на здоровье у искусственно выращенной рыбы (аквакультура) в сравнении с выловленными в природной среде видами. Однако подавляющее большинство видов рыбы либо преимущественно выращивается искусственно (например, тилапия, сом, карп, креветки, устрицы), либо вылавливается в природной среде (например, тунец, минтай, краб, треска) [220]. Одним исключением является лосось, около 1/3 которого вылавливается в природной среде (главным образом на Аляске), остальные 2/3 выращиваются искусственно (например, в Норвегии, Чили). Поскольку выращиваемого искусственно лосося кормят, а промысловый сам ищет свою еду, искусственно выращиваемый лосось имеет аналогичные или более высокие уровни омега-3 жирных кислот [201] и, вероятно, приносит аналогичную чистую пользу для здоровья.[200]

Молоко, сыр, йогурт

Кардиометаболические эффекты потребления различных молочных продуктов представляют собой главный вопрос современной науки о питании, на который еще не получен ответ. В большинстве систем по правильному питанию различные продукты просто разбиты на группы (например, молочные продукты – молоко, сыр, йогурт и т.д.), а также классифицированы по содержанию жира. Обычно рекомендуются выбирать продукты с низким содержанием жира [21]. Однако такие рекомендации в значительной степени основаны на теоретических соображениях относительно отдельно взятых показателей энергетической и пищевой ценности (калорийность, кальций, витамин D, насыщенный жир), а не на эмпирических данных о влиянии на здоровье реальных пищевых продуктов как таковых.

В продольных исследованиях, в которых оценивалось повседневное поступление молочных продуктов в организм, было показано, что их влияние на риск сердечно-сосудистых заболеваний и диабета связано не только и не столько с содержанием жира. Была выявлена специфичность влияние на риск заболеваний в зависимости от типа продукта питания: например, сыр, йогурт, молоко, сливочное масло могу оказывать различное влияние (Рис. 6).[57, 221-226]. Например, потребление йогурта, но не молока, устойчиво связано с более низкой частотой развития диабета. В то же время потребление сыра с высоким содержанием калорий, жиров и насыщенных жиров также ассоциируется с более низким риском развития диабета, но не во всех исследованиях [57, 179-184, 224, 226-228]. Хотя общее потребление молока, как правило, не связано с развитием диабета, ферментированное молоко уменьшает риск [57, 227, 229], что позволяет предположить потенциальное влияние ферментации на способность продукта воздействовать на здоровье организма, особенно в свете отдельных выводов для сыра. Бактериальные культуры, используемые для ферментации, синтезируют витамин K2 (менахиноны), которые могут улучшить чувствительность к инсулину [230, 231]. Эти данные показывают, что воздействие молочных продуктов на здоровье может зависеть от множества сложных характеристик, например, от пробиотиков в йогурте и ферментации в сыре. Метаболические эффекты конкретных молочных продуктов и ферментированных продуктов представляют собой перспективные области для дальнейшего изучения.

В краткосрочных рандомизированных исследованиях добавление молока или молочных продуктов в рационы с малым содержанием калорий увеличивает массу нежировых тканей и уменьшает жировые отложения, в то время как при добавлении молочных продуктов в рационы по своему усмотрению не наблюдается значительных изменений структуры тела [232, 233]. Длительные воздействия, по-видимому, варьируются по типу молочных продуктов. Например, дети, которые пьют больше молока с низким содержанием жира, набирают больший вес, в то время как те, кто пьет больше цельного молока с исходным содержанием жира, набирают меньше веса с течением времени [62-66]. В продольных исследованиях с участием взрослых ни молоко с низким содержанием жира, ни цельное молоко не были в значительной степени связаны с хроническим увеличением веса [28, 29, 51]. Такое явление может иметь отношение к компенсации калорий: когда люди потребляют больше молочных продуктов с низким содержанием жира, они компенсируют это в долгосрочной перспективе, увеличивая потребление углеводов [29]

В исследовании STRIP было произвольным образом выбрано 1062 финских ребенка для применения диеты, антропометрические показатели которых сравнивали с показателями контрольной группой на протяжении последующих 20 лет. В течение первых 3 лет вмешательство было сосредоточено на снижении потребления общего жира и насыщенных жиров с одновременным увеличением потребления ненасыщенных жиров из масла канолы, других растительных масел и рыбы. По истечении 3 лет никаких различий в массе тела не наблюдалось, даже среди детей, рацион которых наиболее соответствовал рациону с низким содержанием жиров [234]. Впоследствии интервенционная группа получила комплексную консультацию по рациону питания, в том числе относительно замены насыщенного жира ненасыщенным жиром, снижения потребления соли, замены очищенных зерновых продуктов/круп цельными зернами, увеличения потребления пищевых волокон, увеличения потребления фруктов и овощей, отказа от курения и необходимости быть физически активными [235]. Контрольная группа получила только базовую подготовку в области здорового поведения. Неудивительно, что такая комплексная консультация по вопросам образа жизни, по сравнению с отсутствием вмешательства, улучшила метаболическое здоровье [235]. Эти результаты не дают возможности сделать однозначный вывод о конкретных последствиях снижения потребления насыщенных жиров или молочных жиров у детей.

Влияние потребления сыра на сохранение в течение длительного периода здорового веса может варьироваться в зависимости от того, как он потребляется: большее увеличение веса наблюдается, когда сыр сопровождается рафинированными углеводами, а более низкий набор веса или даже относительная потеря веса происходит, когда сыр заменяет рафинированные углеводы [29]. Йогурт выказывает защитный характер в отношении долговременного сохранения здорового веса [28, 29, 51], однако будучи подслащенным сахаром, он теряет примерно половину полезных свойств [29].  Экспериментальные исследования с участием животных и исследования с участием людей предполагают, что пробиотики и пробиотические микробиомы играют ключевую роль в защитных эффектах йогурта, как в отношении развития ожирения, так и связанных с ним состояний, таких как гестационный диабет [52-54, 236-241]. Интересно, что сам молочный жир может способствовать поддержанию кардиометаболического здоровья. В когортах, в которых изучались объективные биомаркеры крови, выявлено, что более высокий уровень потребления молочных жиров связан с более низкой частотой развития диабета [59-61, 242, 243] и ИБС, [39, 244, 245] со смешанными результатами по инсульту [246]. Остается неясным, с какими именно факторами объясняются такие результаты. Обусловлено ли это пользой конкретных жирных кислот молочных продуктов (например, жирных кислот с разветвленной цепью, средних насыщенных жиров, специфических жиров жвачных животных), других липид-растворимых факторов в молочном жире, других факторов в молочных продуктах с высоким содержанием жира (например, производство витамина K2 из ферментации сыра) или неизвестными эндогенными (не диетическими) детерминантами этих биомаркеров крови [247]. Каким бы ни было объяснение, малое число доказательств оставляет в силе противоположную гипотезу о превосходстве молочных продуктов с низким содержанием жира для снижения риска заболеваний, в том числе ожирения.

В целом, молочные продукты представляют собой разнообразные продукты питания со сложными эффектами, которые варьируются в зависимости от конкретных типов продуктов и способов их производства, . Например, эффект продукта может быть связан с влиянием ферментации и пробиотиков. Нет долгосрочных исследований, подтверждающих вред молочного жира, а новые данные свидетельствуют о его потенциальных преимуществах в составе высокожирных молочных продуктов, таких как сыр. Вместе эти результаты слабо поддерживают существующие рекомендации по предпочтению молочных продуктов с низкой жирностью. Эти рекомендации основаны главным образом на необходимости удовлетворения потребности организма в кальции и витамине D, а не на полном кардиометаболическом эффекте. Упор на молочные продукты с низким содержанием жира делается исходя из теоретических представлений о воздействии насыщенных жиров на риск ожирения и ИБС, а не из эмпирических данных. Также в действующих рекомендацияхмолочные продукты рассматриваются как одна категория без учета специфичности разных молочных продуктов. Современная наука говорит в пользу потребления большего количества йогурта и, возможно, сыра, и оставляет выбор между молочными продуктами с низким и исходным содержанием жира в качестве личного предпочтения в ожидании дальнейших исследований. Требуются новые углубленные разносторонние исследования кардиометаболических эффектов молочных продуктов, включая изучение молекулярных механизмов.

Сливочное масло

Согласно данным крупного объединенного исследования, охватившего европейские когорты, субъекты, потребляющие сливочное масло, имеют более низкий риск развития диабета, по сравнению с субъектами, полностью отказавшимися от него [248]. При этом среди лиц, потребляющих сливочное масло, не наблюдалось никакого дополнительного дозозависимого эффекта, что указывало на потенциальную возможность наличия обратной причинной зависимости (систематической ошибки) среди лиц, не употребляющих в пищу сливочное масло. В любом случае эти данные свидетельствуют о том, что сливочное масло, в худшем случае, нейтрально по отношению к риску диабета. Потребление сливочного масла также не связано в значительной степени с риском впервые выявленной ИБС [223] инсульта [222] или общей смертности [58] (Рис. 6). Эти результаты оказались неожиданными, так как идут в разрез общепринятому мнению о вреде насыщенных жиров для кардиометаболического здоровья. Возникшее противоречие может быть обусловлено возможной систематической ошибкой, связанной с предпочтением предавать огласке положительные результаты исследований и не сообщать об отрицательных. Увеличение потребления сливочного масла связано с умеренным риском долгосрочного увеличения веса. [29]. Таким образом, сливочное масло, по-видимому, является относительно нейтральным для кардиометаболического здоровья, что согласуется с другими выводами о влиянии общего количества насыщенных жиров (см. ниже Насыщенный жир); и несколько неблагоприятно для долгосрочного регулирования веса.

Растительные масла

Кардиометаболические эффекты растительных масел традиционно рассматривались в свете содержания в них жирных кислот, то есть мононенасыщенных, полиненасыщенных и насыщенных жиров (см. разделы по каждому из этих жиров ниже). Новые данные свидетельствуют о том, что последствия для здоровья могут также иметь отношение к другим компонентам, в частности к флавоноидным (фенольным) соединениям (см. ниже Фенольные соединения) [30, 249-252]. Например, оливковое масло холодного отжима содержит олеокантал, фенольное соединение, которое связывает рецепторы 1 и 2 циклооксигеназы (COX) (вызывая характерное ощущение жжения в глотке, похожее на то, которое появляется при жевании аспирина, не покрытого оболочкой) и проявляет противовоспалительные свойства [30, 251, 252]. В рандомизированном исследовании PREDIMED участники, получившие оливковое масло холодного отжима и рекомендации придерживаться средиземноморской диеты, имели на 30% меньший риск развития инсульта, инфаркта миокарда или смерти по сравнению с контрольной группой [34]. В интервенционной группе около 60% оливкового масла холодного отжима заменили обычным оливковым маслом, широко используемым в Испании. Эти результаты вместе с комплексными доказательствами пользы для сердечно-сосудистой системы мононенасыщенных жиров [21] (см. ниже), которые являются основной составляющей оливкового масла, свидетельствуют о том, что профили жирных кислот могут быть не единственным важным фактором, детерминирующим влияние растительных масел на здоровье.

Небольшое исследование было проведено в отношении долгосрочных последствий для здоровья употребления тропических масел, таких как пальмовое или кокосовое. Эти масла содержат насыщенный жир, но также и другие соединения. Например, кокосовое масло включает в себя средние жирные кислоты, которые могут быть полезными для здоровья [253]. Современная наука о питании продемонстрировала ограниченность выводов о влиянии на здоровье любого продукта питания, сделанных на основе теорий о содержании в нем питательных веществ [9]. Существует острая необходимость проведения в ближайшее время долгосрочных исследований, чтобы принять обоснованные решения на счет потребления тропических масел: следует ли их избегать, или, напротив, увеличить их потребление. В настоящее время недостаточно доказательств как в поддержку увеличения потребления тропических масел, так и отказа от них. В последнее время переэтерифицированные промышленным путем масла становятся все более распространенными, но до сих пор нет твердых научных доказательств их безопасности, пользы или вреда для на здоровья [254].

Среди различных масел предпочтительнее использовать соевое, оливковое масла холодного отжима и масло канолы. Масла холодного отжима (например, оливковое масло холодного отжима, соевое масло, полученное прессованием) имеют больше преимуществ в связи с технологией низкотемпературной очистки, которая лучше сохраняет следовые фенольные соединения. Необходимо дальнейшее изучение того, как методы обработки влияют на фитохимические соединения, и как они воздействуют на здоровье. В будущем некоторые смеси растительных масел могут предлагаться как средства, обладающие конкретными преимуществами для кардиометаболического здоровья. Например, перспективными являются сочетание льняного и сафлорового масла, масла канолы и омега-3 жирных кислоты. [255].  Необходимы дополнительные исследования метаболизма растительных жиров и долгосрочные исследования влияния различных конкретных растительных масел на здоровье, включая рафинированные и нерафинированные варианты.

Сахаросодержащие напитки (SSB), некалорийные подсластители

Долгосрочные перспективные когортные исследования и клинические испытания демонстрируют, что потребление сахаросодержащих напитков способствует распространению ожирения [256].  Одна порция сахаросодержащего напитка в день ассоциируются с длительным увеличением веса в большей степени, чем почти все любые е другие пищевые факторы [28]. Такое негативное влияние , вероятно, вызвано высоким гликемическим и инсулиновым ответом организма и отсутствием чувства насыщения при их употреблении (см. выше Продукты, богатые углеводами). Потребление сахаросодержащих напитков также повышает риск диабета и ИБС (Рис. 6) [257, 258], причем ассоциация с диабетом и ИБС возникает не только опосредованно через ожирение. Употребление сахаросодержащих напитков напрямую повышает риск обозначенных заболеваний, что согласуется с данными о независимых неблагоприятных последствиях их употребления для других органов, образований и систем организма. В частности, установлено что такие напитки повышают риск впервые обнаруженного липогенеза в печени (жирового гепатоза/жировой неалкогольной болезни печени), накопление висцерального жира и производство мочевой кислоты (см. ниже Углеводы, добавленные сахара, фруктоза). В глобальном масштабе потребление сахаросодержащих напитков является самым высоким в более раннем возрасте [259], что плохо для долгосрочного глобального здоровья, если такое высокое потребление продолжается по мере того, как эти группы населения стареют. По оценкам, во всем мире 184 000 смертей от кардиометаболических заболеваний в год объясняются потреблением сахаросодержащих напитков. [260].

При наличии растущего внимания к выработке линии поведения в отношении сахаросодержащих напитков и добавленных сахаров пищевая промышленность находится в неустанном поиске низкокалорийных и некалорийных альтернатив. [261]/ Сюда относятся искусственные подсластители (например, сахарин, сукралоза, аспартам) и натуральные низкокалорийные (также называемые высокоинтенсивными, непитательными) подсластители (например, стевия). Основываясь на долгосрочных наблюдательных исследованиях и промежуточных (например, 2-летних) клинических испытаниях [28, 256], такие подсластители, по-видимому, являются лучшими альтернативами сахара для людей, которые потребляют большое количество сахаросодержащих напитков. Однако, принимая во внимание результаты экспериментов на животных и ограниченные данные по людям, эти искусственные и непитательные подсластители могут быть неполезными с потенциальным негативным воздействием на когнитивные процессы (например, чувство удовлетворения, восприятие вкуса), вкусовые рецепторы во рту, а также гомеостаз глюкозы, поддерживаемый воздействием инсулина, энергетический гомеостаз, гормоны, связанные с метаболизмом, и на микробиом кишечника [262-265]. Когнитивные воздействия, например, могут быть особенно важны у детей: если вкусовые ощущения постоянно возбуждаются сладким вкусом такой значительной интенсивности, сократится ли количество рецепторов, и снизится ли вкусовая притягательность для естественно сладких здоровых продуктов питания, таких как яблоки или морковь? В целом, с учетом ограниченных имеющихся доказательств, искусственные и непитательные подсластители, по-видимому, являются полезным промежуточным шагом для снижения вреда, причиняемого сахаросодержащими напитками, облегчающим вытеснение из рациона вредным сахаросодержащих напитков здоровыми напитками. Например, для начала можно перейти от обычной сладкой газировки к диетической (без сахара с сахарозаменителем), но впоследствии следует ограничить и такие напитки, заменив их на сельтерскую воду, чтобы предотвратить потенциальный долгосрочный вред. Использование заменителей сахара в качестве подсластителей еще не должно считаться безвредным для кардиометаболического здоровья.

100% фруктовый сок

Несмотря на то, что 100% фруктовый сок и сахаросодержащие напитки имеют сходное содержание сахара, первый в меньшей степени связан с длительным увеличением веса. [28]. Кроме того, потребление подслащенного фруктового сока, а не 100% фруктового сока, ассоциировано с повышенным риском диабета, как показали продольные исследованиях (Рис. 6) [257, 266]. Эти данные служат индикатором того, что 100% фруктовый сок может иметь другие полезные компоненты, например, пищевые волокна, витамины и фитохимические соединения, благодаря чему по крайней мере частично компенсируется любой вред. В краткосрочных испытаниях фруктовый сок не оказывает заметного влияния на кровяное давление, уровень холестерина или гомеостаз глюкозы, поддерживаемый воздействием инсулина [267, 268]. В целом умеренное потребление 100% сока (например, до одной порции в день) представляется разумным; более высокий уровень потребления может не быть разумным из-за риска ожирения.

Кофе, чай

Кофе обычно рассматривается в связи с содержанием кофеин, однако, представляя собой жидкий экстракт бобовых (кофейных зерен), содержит много других активных соединений. Как кофеиносодержащий кофе, так и кофе без кофеина ассоциируются с более низким риском диабета дозозависимым образом (Рис. 6) [269].  Потребление кофе также ассоциируется с более низким риском развития ИБС и инсульта, но нелинейным образом: по сравнению с отказом от потребления, самый низкий риск наблюдается при потреблении 3-4 чашек в день, с увеличением риска при больших количествах [270]. К настоящему времени в нескольких небольших контролируемых исследованиях оценивалось потенциальное воздействие привычного потребления кофе на кардиометаболические факторы риска. Результаты оказались смешанными и противоречивыми [271-273]. Исследование с применением менделевской рандомизации, оценивающее генетические варианты чувствительности к кофеину, не обнаружило связи потребления кофе с какими-либо сердечно-сосудистыми или метаболическими факторами риска [274].

Как и потребление кофе, потребление чая снижает риск развития диабета и сердечно-сосудистых заболеваний, особенно при сравнении очень частого потребления (3-4 чашки в день) с отказом от потребления чая (Рис. 6) [275, 276]. Тем не менее, контролируемые исследования, в которых оценивались маркеры гомеостаза глюкозы, поддерживаемого функционированием инсулина. не выявили надежных преимуществ потребления чая [277, 278]. Однако в мета-анализах исследований установлено, что зеленый чай, черный чай и травяной чай из розеллы умеренно понижают АД [279-281], а зеленый и черный чай, но не чай из розеллы, также понижают уровень холестерина ЛПНП в крови [282-284].

В целом, наблюдательные исследования подтверждают потенциальные кардиометаболические преимущества кофе и чая. Текущих данные говорят о том, что чай и кофе не повышают кардиометаболический риск, то есть их потребление безопасно. При этом зеленый и черный чай могут снизить риск развития сердечно-сосудистых заболеваний. Необходимы дальнейшие исследования потенциальной пользы чая и кофе, прежде чем активно поощрять их потребление.

Алкоголь

Привычное употребление тяжелого алкоголя вызывает до одной трети неишемической расширенной кардиомиопатии во многих странах [285]. Желудочковая дисфункция часто необратима, даже когда употребление алкоголя прекращается. Продолжающееся потребление алкоголя ассоциируется с высокой смертностью. Привычное потребление алкоголя и выраженное злоупотребление им ассоциируются с более высоким риском фибрилляции предсердий [286]. Как и в случае с другими жидкими калориями (за исключением молока), употребление алкоголя также ассоциируется с более высоким долговременным набором веса [287]. В противовес этому, по сравнению с непьющими людьми, у регулярно умеренно потреблящих алкоголь – до ~2х порций в день для мужчин и 1-1,5 порции в день для женщин – снижен риск ИБС и диабета, но не инсульта [288, 289]. Такого рода наблюдательные исследования могут частично переоценивать пользу алкоголя, так как среди никогда не употреблявших алкоголь лиц могут быть такие, кто избегал употребления алкоголя из-за не включавшихся в анализ факторов, которые связаны с плохим здоровьем в более поздний период [290]. Тем не менее, контролируемые исследования, в которых изучались уровень холестерина ЛПВП, резистентность к инсулину и фибриноген [291], дают убедительные доказательства, по крайней мере, для некоторых кардиометаболических параметров, преимущества умеренного употребления алкоголя. В то время как общепринятое мнение заключается в том, что такие благоприятные воздействия характерны для красного вина, кардиометаболические преимущества также были обнаружены в отношении белого вина, пива и крепких спиртных напитков [292]. Эффекты алкогольных напитков могут объясняться физиологическим воздействием самого алкоголя [291], а также фенолов в вине и пиве [292].

Кривая зависимости смертности от всех причин от уровня потребления алкоголя имеет «J-образную форму»: самый низкий риск наблюдается между потреблением 1 порции напитка в неделю и 1 порцией напитка в день и более высокий риском при превышении этой дозы [289]. Кроме того, важна модель потребления алкоголя: преимущества заметны при умеренном употреблении в течение нескольких дней в неделю, а не при высоким уровне потребления в течение нескольких дней [293]. Алкоголь производит чистый вред из-за повышенного риска развития рака, заболеваний печени, кардиомиопатии, несчастных случаев, насилия, убийств и самоубийств [1, 294]. Таким образом, алкоголь не следует рекомендовать как средство снижения риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Взрослым, которые уже пьют алкоголь, следует рекомендовать ограничить его потребление до умеренных уровней.

Алмаз Шарман, Президент Академии профилактической медицины
Казахстан, 050008, г. Алматы, ул. Клочкова 66, офис 601
+7 (727) 317-8855
academypm@outlook.com