Алгоритм действий при подозрении на COVID-19 у новорожденных, беременных, родильниц, рожениц реализуется в соответствии с (Приложениями 5,6).
Тактика лечения детей и женщин в период беременности с подтвержденным случаем COVID-19 [18, 45, 58, 59, 63, 64].
Появились новые данные о педиатрическом мультисистемном воспалительном синдроме (ПМВС), который является редким, но серьезным заболеванием, связанным с COVID-19, о котором сообщалось у детей из Европы и США [18].
Клинические признаки включают постоянную лихорадку, гипотензию, желудочно-кишечные симптомы, сыпь, миокардит и лабораторные данные, связанные с усилением воспаления; респираторные симптомы могут отсутствовать. Клинические особенности ПМВС аналогичны клиническим признакам болезни Кавасаки, синдрома шока при болезни Кавасаки и синдрома токсического шока. Большинство детей с ПМВС дали положительный результат на SARS-CoV-2 или имели эпидемиологическую связь с пациентом с COVID-19. Для детей, которые соответствуют полным или частичным критериям болезни Кавасаки, ранняя диагностика и лечение болезни Кавасаки имеют решающее значение для предотвращения долгосрочных осложнений (например, аневризм коронарных артерий).
Детям, которые соответствуют критериям болезни Кавасаки, диагностику ПМВС и тактику ведения следует определить консилиумом (детские инфекционисты, ревматологи, кардиологи, реаниматологи) в соответствии с КП диагностики и лечения «Слизисто-кожный лимфонодулярный синдром Кавасаки у детей» [18,20].
В текущей ситуации в связи с ограниченностью доказательной базы по лечению COVID-19 у детей, применение этиотропных препаратов не рекомендуется. Детям показа на патогенетическая и симптоматическая терапия.
Этиотропная терапия беременным женщинам не рекомендуется.
Показания для перевода взрослых в ОРИТ:
(Достаточно одного из критериев)
Показания для перевода взрослых в ОРИТ осуществляется после осмотра реаниматолога (достаточно одного синдрома из критериев)
Дыхательная недостаточность: десатурация (менее 85-90%) при адекватной оксигенотрапии (2-4 л/мин через назальные канюли в положении Pron-позиции), ЧДД более 30 в минуту
Нарушения сознания любого генеза (гипоксического, сосудистого, печеночная или почечная (уремическая) энцефалопатия)
Нарушения кровообращения:
— гипотензия (САД менее 90 мм.рт.ст) или гипертензия (САД выше 190 мм.рт.ст при первичном кризовом течении);
— впервые возникшие сложные, угрожаемые нарушения ритма сердца (желудочковая экстрасистолия, желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков) и нарушения проводимости по типу АВ блокады 2 степени, сопровождающиеся приступами синкопэ (синдром Морганьи-Адамса-Стокса (МЭС))
Острая печеночная недостаточность с клиническими и лабораторными проявлениями:
— нарушение сознания: печеночная энцефалопатия 2-3 ст.;
— гипопротеинемия (белок ниже 45 г/л);
— гипокоагуляция (ПТИ менее 70%; МНО более 1,5; АЧТВ более 45 сек при отсутствии гепаринотерапии с клиническими проявлениями геморрагического синдрома);
— повышение уровня билирубина выше нормы более чем на 20 мкмоль/л за сутки в течении 2-х суток
Острая почечная недостаточность:
— креатинин более чем в 2 раза выше нормы с олигоанурией (500 и менее мл/сут) при адекватной гидратации;
— склонность к гипогликемии (сахар крови менее 3,0 ммоль/л с клиническими проявлениями).
Коагулопатия:
— время свертывания крови менее 3 минут на фоне гепаринотерапии или более 15 минут при отсутствии гепаринотерапии;
— нарастающая петехиальная или геморрагическая сыпь, появление гематом;
— нарастающая тромбоцитопения (число тромбоцитов < 100 тыс./мкл или их снижение на 50% от наивысшего значения в течение 3-х дней).
Показания для перевода в ОРИТ у детей:
показатели пульсоксиметрии ниже 92%;
одышка: дети до 1 года – ЧДД более 60 в мин, дети до 5 лет – более 40 в мин, старше 5 лет – более 30 в мин;
появление кашля с примесью крови в мокроте, боли или тяжести в груди;
повторная рвота;
снижение АД и диуреза;
сохранение высокой лихорадки (более 4-5 суток) с рефрактерностью к жаропонижающим средствам и развитием тяжелых осложнений.
Диагностика и лечение неотложных состояний при COVID- 19 и проведение ЭКМО представлены в Приложениях 1 и 2.
Перечень дополнительных лекарственных средств:
| Фармакотерапевтическая группа | Международное непатентованное наименование ЛС | Способ применения | Уровень доказательности | |
| Экспериментальные лекарственные средства с противовирусным механизмом действия | Ремдесивир | 200 мг в/в в 1-й день, затем 100 мг в/в ежедневно, 5- 10 дней | Д | |
| Экспериментальные лекарственные средства с противовирусным механизмом действия | Фавипиравир | 1600мг х 2р/день в 1-й день, затем 600мг х 2р/день, 7-10дней | Д | |
| Препарат на основе моноклональных антител, ингибирует рецепторы ИЛ-6. | Тоцилизумаб. | Концентрат для приготовления раствора для инфузий 400 мг внутривенно капельно медленно (в течение не менее 1 часа), при недостаточном эффекте повторить введение через 12 ч. Однократно вводить не более 800 мг. | — | |
| НПВС. Анальгетики-антипиретики другие. Анилиды. | Парацетамол, таблетки 200 мг, 500 мг; суппозитория 100, 250 мг,суспензии 120 мг/5мл; р-р для инфузий 1%; 10 мг/мл | Взрослые: Таблетки: 500 мг каждые 4–6 ч при необходимости. Интервал между приемами – не менее 4 ч. Максимальная суточная доза парацетамола не должна превышать 4 г. Р-р для инфузий: Максимальная суточная доза ≤ 10 кг — 30 мг/кг > 10 кг до ≤ 33 кг — 60 мг/кг не более 2 г > 33 кг до ≤ 50 кг — 60 мг/кг не более 3 г > 50 кг – 100 мл — 3 г Дети: перорально 10-15 мг/кг с интервалом не менее 4 часов, не более трех дней через рот или per rectum | С | |
| НПВС. Производные пропионовой кислоты | Ибупрофен — таблетки покрытые плёночной оболочкой 200 мг, 400 мг. Суспензия 100мг/5мл; 200 мг/5мл. Р-р для внутривенного введения 400 мг/4 мл; 800мг/8 мл | Взрослые, пожилые и дети старше 12 лет: в таблетках по 200 мг 3-4 раза в сутки; в таблетках по 400 мг 2-3 раза в сутки. Суточная доза составляет 1200 мг (не принимать больше 6 таблеток по 200 мг (или 3 таблеток по 400 мг) в течение 24 ч. Р-р для внутривенного введения: после введения 400 мг препарата возможен прием еще по 400 мг каждые 4-6 часов или по 100-200 мг каждые 4 часа. Продолжительность внутривенного введения должна быть не менее 30 минут. Детям с 6 до 12 лет (с массой тела более 20 кг): по 1 таблетке 200 мг не более 4 раз в день. Интервал между приёмом таблеток не менее 6 часов. Суспензия: суточная доза 20-30 мг/кг массы тела, с интервалом 6 — 8 часов (или если это необходимо, соблюдать по крайней мере 4-х часовой интервал между приемами) не более 3-х дней | С | |
| Регуляторы водно-электролитного баланса и КЩС | Натрий хлорид 0,9% раствор по 100 мл, 200 мл, 250 мл, 400 мл, 500 мл 5% раствор глюкозы | Стартовая инфузия 0,9% раствора натрия хлорида из расчета 10- 20 мл/кг в течение 30 мин в/в (под контролем гемодинамики). в/в капельно | С | |
| Альфа-адреномиметик Агонист допаминовых рецепторов Бета1-адреномиметик | Норэпинефрин Допамин Добутамин 1 флакон | Раствор норэпинефрина 0,05-0,3 мкг/кг/мин – введение только при наличии центрального доступа; в случае отсутствия норэпинефрина либо центрального доступа вводится допамин 4% 5-10-15 мкг/кг/мин и/или добутамин 5-10 мкг/кг/мин | С | |
| Диуретик | Фуросемид 1% 2 мл (20 мг) |
Начальная доза 1 мг/кг.
| С | |
| Регуляторы водно-электролитного баланса и КЩС | Раствор гидрокарбоната натрия 4% | Раствор 100 мл, 200 мл, 400 мл | С | |
| Глюкокортикостероиды | Преднизолон 30 мг | Раствор 1мл – 30 мг | С | |
| Глюкокортикостероиды | Дексаметазон 4 мг/мл | раствор для в/м,в/в инъекций | А-В | |
| Глюкокортикостероиды | Метилпреднизолон в/в | 250 мг в флаконе | Д | |
| Глюкокортикостероиды | Метилпреднизолон, 4 мг | 4 мг, таблетки | D | |
| Антикоагулянт прямого действия | Гепарин 1 мл 5000 МЕ 5 мл | Только в стационаре. Подкожно 5000 МЕ/сут, при непрерывной внутривенной инфузии 1000-2000 МЕ/ч | С | |
| Низкомолекулярный гепарин | Надропарин кальция раствор для инъекций в предварительно наполненных шприцах, 2850 ME анти-Ха/0,3 мл, 3800 ME анти-Ха/0,4 мл, 5700 ME анти-Ха/0,6 мл, Эноксапарин раствор для инъекций в шприцах 4000 анти-Ха МЕ/0,4 мл, 6000 анти-Ха МЕ/0,6 мл, 8000 анти-Ха МЕ/0,8 мл | Только в стационаре. Взрослые – для профилактики ВТЭ подкожно 0,3-0,6 мл 1 раз в сутки Для лечения ТГВ и ТЭЛА из расчета 0,1 мл на кг массы тела н/р если вес пациента составляет 60 кг то ему 0,6 2 раза в сутки и далее Дети – подкожно по 0,1 мл/10 кг 1 раз в сутки под контролем коагулограммы только в стационаре! (ингибирование Xа фактора свертывания крови) Взрослые — Подкожно 0,2-0,4мл 1 раз в сутки для профилактики ВТЭ . Для лечения ТГВ и ТЭЛА из расчета 1 мг/кг массы тела 2 раза/сут. У детей до 18 лет не рекомендован Пациентам с КК менее 30 мл/мин назначать не следует. | С | |
| Фондапаринукс раствор для п/к и в/в введения; по 0,5 мл препарата в предварительно наполненном шприце из стекла. | Только в стационаре. Не применять внутримышечно! Взрослым для профилактики ТЭ 2,5 мг 1 раз в сутки в виде подкожной инъекции. Для лечения ТГВ и ТЭЛА для пациентов с массой тела менее 50 кг — 5 мг; для пациентов с массой тела 50-100 кг – 7.5 мг; для пациентов с массой тела более 100 кг — 10 мг. Пациентам с КК менее 30 мл/мин назначать не следует. Дети Безопасность и эффективность препарата у детей в возрасте до 17 лет не установлена. | С | ||
| Пероральные антикоагулянты Можно амбулаторно | Ривораксабан Таб., покр. пленочной оболочкой 10 мг: | 10 мгх1 раз в день | С | |
| Апиксабан Таблетки 2,5; 5 мг | 2,5мгх2 раза в день | С | ||
| Дабигатран 110 мг х 2 раза | 110 мг х 2 раза | С | ||
| Антиагреганты | ацетилсалициловая кислота 75/100 | по 75х мг 1 раз/ по 100 мг х 1раз | ||
| клопидогрел 75 мг | по 75х мг 1 раз | |||
|
Н2 –гистамино-блокаторы
|
Фамотидин
Таб. 10 мг, 20 мг, 40 мг, лиофилизированный
порошок для инъекционных растворов в ампулах по 0,02 г в комплекте срастворителем
|
40 мг в сутки внутрь, внутривенно
| С | |
Дальнейшее ведение:
Выписка пациентов из стационара [75,76]:
Клинико-инструментальные критерии: отсутствие повышенной температуры тела >3 дней, регрессия респираторных симптомов и признаков воспаления по результатам визуализации легких (положительная динамика рентгенологической и КТ-картины (по показаниям);
Лабораторные критерии: контрольный ПЦР мазка из носоглотки назначается при наличии клинико — инструментальных критериев выздоровления/улучшения по показаниям при переводе в профильный стационар).
Перевод на дальнейшее амбулаторное лечение (ранняя выписка) возможно по согласованию с ПМСП при:
—Клинические критерии: отсутствие повышенной температуры тела >3 дней, регрессия респираторных симптомов;
— Инструментальные критерии: отсутствие прогрессирования инфильтрации по результатам визуализации легких (КТ/рентген) по показаниям;
— Лабораторные критерии: отсутствие прогрессирования маркеров воспаления и коагулопатии в виде лимфопении. Тромбоцитопении, повышения СРБ, прокальцитонина, фибриногена.
— ПЦР – диагностика: контрольный ПЦР мазка из носоглотки назначается при наличии клинико — инструментальных критериев улучшения на уровне ПМСП (по показаниям).
— выполнении рекомендации: наличие условий для изоляции (по возможности отдельная комната); соблюдении принципа преемственности в лечении согласно представленной выписке.
5.6 Индикаторы эффективности лечения:
Клиническое выздоровление;
Положительная динамика рентгенологической/КТ – картины;
Специализированная экстренная помощь пациентам с СОVID 19 оказывается в многопрофильных инфекционных стационарах с наличием операционной, ОРИТ, родильного зала.
Пациенты с отрицательным результатом ПЦР мазка из носоглотки, нуждающиеся в лечении сопутствующих заболеваний, подлежат по показаниям и предварительному согласованию, переводу в профильное отделение/ многопрофильный стационар.