ВВОДНАЯ ЧАСТЬ:

Код(ы) МКБ-10:

Код МКБ-10
U07.1 Коронавирусная инфекция CОVID-19   (Вирус   идентифицирован) 
U07.2 Коронавирусная инфекция CОVID-19 (Вирус не идентифицирован)* 

* В текущей ситуации (в период пандемии) острое респираторное заболевание, в том числе с поражением легких, выявленном при КТ/Рентгенографии не исключает  Коронавирусную инфекцию CОVID-19.  

Дата разработки/пересмотра протокола:

2020 год – (разработан – 3.02.2020 г.);

(1-я редакция-03.02.2020г -.);

(2-я редакция – 26.02.2020 г.);

(3-я редакция – 18.03.2020 г.);

(4-я редакция – 20.03.2020 г.);

(5-я редакция – 1.04.2020 г.)   

(6–я редакция  – 15.04.2020г.);

(7-я редакция – 6.05.2020 г.);

 (8-я  редакция – 28.05.2020 г.);

 (9-я редакция – 15.06.2020 г.);

(10-я редакция – 29.06.2020 г.)

 (изменения  – 9.07. 2020 г.)

(изменения -15.07.2020 года)

Сокращения, используемые в протоколе:

АЛТ аланинаминотрансфераза
АСТ аспартатаминотрансфераза
АЧТВ активированное частичное тромбопластиновое время
БА бронхиальная астма
БСК болезни системы кровообращения
ДВС диссеминированное внутрисосудистое свертывание
ИБС ишемическая болезнь сердца
ИВЛ искусственная вентиляция легких
ЖДБ железодефицитная анемия
КТ компьютерная томография
КЩР кислотно-щелочное равновесие
МНО международное нормализованное отношение
НПВС нестероидные противовоспалительные средства
НИВЛ неинвазивнаяискусственная вентиляция легких
ОДН острая дыхательная недостаточность
ОПП острое повреждение почек
ОРВИ острая респираторная вирусная инфекция
ОРЗ/ОРИ острое респираторное заболевание/инфекция
ОРДС острый респираторный дистресс синдром
ОССН острая сердечно-сосудистая недостаточность
ПГГСВ Постановление Главного государственного санитарного врача
ПЦР полимеразная цепная реакция
РНК рибонуклеиновая кислота
СД сахарный диабет
САД систолическое артериальное давление
СрАД среднее артериальное давление
СОЭ скорость оседания эритроцитов
СПОН синдром полиорганной недостаточности
СИЗ средства индивидуальной защиты
ССС сердечно-сосудистая система
ТВ тромбиновое время
ТОРИ тяжелая острая респираторная инфекция
ТЭЛА тромбоэмболия легочной артерии
ХСН хроническая сердечная недостаточность
COVID-19 коронавирусная инфекция, впервые выявленная в 2019 г.
ТОРС короновирус/SARS CoV ТОРС-коронавирус, вызывающий тяжелый острый респираторный синдром/Severeacuterespiratorysyndromecoronavirus
SARS CoV-2 короновирус-2, вызывающий COVID-19 (тяжелый острый респираторный синдром /Severeacuterespiratorysyndromecoronavirus)
СPAP постоянное положительное давление в дыхательных путях
FiO2 фракция вдыхаемого кислорода
OI индекс оксигенации
OSI индекс оксигенации с использованием SpO 2
PaO2 парциальное давление кислорода
PEEP положительное давление конца выдоха
SpO2 сатурация кислородом

Пользователи протокола: врачи всех специальностей и организаторы здравоохранения.

Категория пациентов: дети и взрослые, в том числе беременные

1.6 Шкала уровня доказательности:

А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов.


1.7 Определение [1,2]:

Коронавирусная инфекция (COVID-19) — острое инфекционное заболевание, вызываемое новым штаммом коронавируса   SARS CoV-2 с аэрозольно-капельным и контактно-бытовым механизмом передачи. Патогенетически COVID-19 характеризуется виремией, локальным и системным иммуновоспалительным процессом, гиперактивностью коагуляционного каскада, эндотелиопатией, гипоксией, что приводит к развитию микро- и макротромбозов; протекает от бессимптомных до клинически выраженных форм с интоксикацией, лихорадкой, поражением эндотелия сосудов, легких, сердца, почек, ЖКТ, центральной и периферической нервной систем с риском развития осложнений (ОДН, ОРДС, ТЭЛА, сепсис, шок, СПОН).

Основной мишенью SARS CoV-2 являются легкие. В патогенезе следует выделить 2 механизма, которые взаимно отягощают друг друга и могут привести к развитию ОРДС (патоморфологически – диффузное альвеолярное повреждение):

прямое вирусное повреждение альвеоцитов с развитием иммуновоспалительного синдрома;

развитие микро-и макротромбозов сосудов легких и обструктивного тромбовоспалительного синдрома.

Поэтому заболевание получило название microCLOTS – микроCOVID Lung Obstuctive Trombovascular Syndrome [3]

Выраженность и тяжесть клинических проявлений COVID-19 зависит от массивности заражения (инфицирующей дозы вируса) с одной стороны и индивидуальных особенностей макроорганизма с другой (возраст, пол, сила иммунного ответа, наличие сопутствующих заболеваний-факторов риска и др.).

            Таким образом, вирусное поражение легких, вызываемое SARS CoV-2 является специфической «COVID-19-ассоциированной пневмонией» (сокр. COVID-19-пневмония).

Периоды инфекционного процесса при COVID-19*

Периоды **** Инкубационный  период Начальный (гриппоподобный) Разгар болезни Период реконвалесценции
Ранняя легочная фаза Поздняя легочная фаза
Этапы оказания медицинской помощи Амбулаторный Амбулаторный/стационарный (отделение/ПИТ/ОРИТ) Стационарный (отделение/ОРИТ) Амбулаторный/реабилитация
Продолжительность** 2-14 дней 1-7 дни болезни 8-14 дни 15-28 дни От 14 дней до 3-6 мес.
Ведущий патогенетический механизм *** Репликация вируса Репликация вируса Виремия.   Виремия (генерализация) Тромбовоспалительный синдром Продукция цитокинов Тромбовоспалительный синдром Цитокиновый шторм. Осложнения. Активация репаративных процессов. Формирование иммунитета
Органы-мишени ВДП ЖКТ ВДП, ЖКТ Легкие. Сосуды (эндотелий).   Легкие. Сосуды. Системность (сердце, почки, печень, ЦНС, предстательная железа и др.) Остаточные изменения в легких и др. органах
 Клинические проявления Нет – Лихорадка – Слабость, потливость – Ломота в теле, миалгия, головная боль – Боли, першение в горле – Отсутствие обоняния – Диарея, тошнота, рвота. – Кашель сухой -Потливость – Боли, жжение в груди. – Одышка при физ. нагрузке. – Сатурация >93% – Признаки сосудистых поражений (нестабильность АД, аритмия, инсультоподобные состояния, васкулитная сыпь и др.) -Нарастание одышки – Нарастание цианоза – Сатурация <93% -Кислородо-зависимость – Прогресси-рование органных поражений. – Присоединение  вторичной бактериальнойинфекции в стационаре, ИВЛ-ассоциированные пневмонии. – Астени-ческий синдром (повышенная. утомляемость, потливость, снижение толерантности к нагрузке, тревожность) – Возможны признаки ДН.
Лабораторные данные   – – Лейкопени -Лимфопения (незначительная) – Увеличение СОЭ -Лейкопения – Лимфопения (менее 15%) Тромбоцитоз/ тромбоцитопения – Повышение Д-димера,  фибриногена, маркеров воспаления в 1,5-2 раза: СРБ, ферритина, ЛДГ, IL6 и др.   Лейкопения/лейкоцитоз – Лимфопения (менее 10%) – нейтрофилез – Тромбоцитопения – Повышение Д-димера, маркеров воспаления в 3-4 и более раза: СРБ, ферритина, ЛДГ, IL6 и др. -при бак.инфекции повышение ПКТ Нормализация показателей крови.   Сохранение некоторых изменений в ранних сроках с тенденцией к нормализации.  
Радиологические исследования   –   Рентгенография/ КТ   не выявляют признаков поражения легких, либо изменения минимальны.   Начальные изменения:  КТ 1-2 ст. (0-50%) Рентген: 2-х сторонняя интерстициальная инфильтрация в нижних отделах   Прогрессирование: КТ  3-4 ст. (>50%) Рентген: Прогрессирование  2-х сторонней инфильтрации до субтотальной. и тотальной. Может быть плевральный выпот. Регрессия «матового стекла» и консолидации на КТ.   Формирование пневмофиброза
Осложнения ОРДС ОДН ТЭЛА Сепсис Септический шок СПОН и др.

Примечание:

* инфекционный процесс может оборваться на любой стадии

 ** продолжительность периодов может варьировать

***  ведущий патогенетический механизм или  сочетание синдромов

****в любом периоде заболевания могут возникать признаки обострения или декомпенсации сопутствующей (коморбидной) патологии, что требует повышенного контроля и коррекции плана обследования

1.8 Рабочая классификация [4,5]

Без клинических проявлений Бессимптомная форма (положительный результат ПЦР РНК SARSCoV-2, отсутствие жалоб, клинических симптомов).
Клинические варианты Поражения верхних дыхательных путей (ринит, фарингит) Поражения нижних дыхательных путей (COVID-ассоциированная пневмония) Внелегочные COVID-ассоциированные поражения (гастроэнтерит, нефрит, миокардит, неврит обонятельного нерва, менингит, энцефалит, полинейропатияи др.)
По тяжести -легкая -среднетяжелая -тяжелая -крайне тяжелая/критическая (ОДН, ОРДС, шок, СПОН)
По распространенности процесса по данным КТ (при наличии)   КТ-1 (< 25% объема) КТ-2 (25-50% объема) КТ-3 (50-75% объема) КТ-4 (>75% объема)
Рентген/признаки (при отсутствии КТ) Односторонний/Двухсторонний процесс (с указанием доли) Двухсторонний субтотальный/тотальный процесс
По течению -сверхострое (ОРДС) – острое (типичное) – затяжное
Осложнения – ОДН – ОРДС – Сепсис – Септический шок -СПОН -ТЭЛА – ОНМК – ОИМ

Примечание: отсутствие жалоб не исключает наличие патологических изменений  в легких при визуализации (рентгенография/КТ органов грудной клетки)

Примеры формулировки диагноза:

U07.1.Коронавирусная инфекция COVID-19, легкой степени тяжести.   Подтвержденный случай (ПЦР РНК SARS CoV-2 назофарингиального мазка положительный, дата).

U07.1.Коронавирусная инфекция COVID-19, средней степени тяжести.    Подтвержденный случай (ПЦР РНК SARSCoV-2 назофарингиального мазка и др. положительный, дата). COVID-19 ассоциированная пневмония. КТ-2. 

U07.1.Коронавирусная инфекция COVID-19, тяжелое течение.  Подтвержденный случай (ПЦР РНК SARS CoV-2    – назофарингиального мазка, бронхоальвеолярного лаважа и др. положительный, дата). COVID -19 ассоциированная пневмония. КТ-4. 

U07.1.Коронавирусная инфекция COVID-19, тяжелое течение. Подтвержденный случай (ПЦР РНК SARS CoV-2 назофарингиального мазка  положительный, дата). COVID -19 ассоциированная пневмония. КТ-3.  Внелегочные проявления: энцефалит.

Осложнение: ОДН3 ст.ОРДС. Сепсис. Септический шок 2 ст. СПОН.

Сопутствующий диагноз: АГ 3 ст., риск 4, ХСН ФК 4, СД 2 типа, ожирение и т.д.

U07.1.Коронавирусная инфекция COVID-19, тяжелое течение.  Подтвержденный случай (ПЦР РНК SARS CoV-2    – назофарингиального мазка, бронхоальвеолярного лаважа и др. положительный, дата). COVID -19 ассоциированная пневмония (двухсторонний субтотальный процесс)

U07.2. Коронавирусная инфекция CОVID-19 (Вирус не идентифицирован). Двусторонняя   полисегментарная пневмония. Осложнение: ДН 0-1 ст. 

Алмаз Шарман, Президент Академии профилактической медицины
Казахстан, 050008, г. Алматы, ул. Клочкова 66, офис 601
+7 (727) 317-8855
academypm@outlook.com