Многие современные подходы к улучшению питания — например, клиническое консультирование, маркировка продуктов питания, маркировка меню, рекомендации по правильному питанию — возникают из подразумеваемого допущения, что пищевые привычки являются функцией индивидуального выбора. В действительности на выбор рациона питания влияют многочисленные комплексные факторы (Рис. 9). Даже на индивидуальном уровне пищевые привычки определяются не просто личными предпочтениями, но также нормами, принятыми в семье, образованием, доходом, знаниями в области питания и навыками в приготовлении пищи, а также состоянием здоровья [387]. Дополнительные психологические факторы, определяющие пищевое поведение, включают отношение к пище и здоровью, стимулы, мотивации и ценности [388].
Рис 9. Подробный план по улучшению пищевых привычек населения
Другие модели поведения в жизненном укладе, такие как привычка смотреть телевизор и сон, также влияют на модели потребления продуктов питания [28, 71, 72, 389]. Социокультурные детерминанты включают культурные нормы, социальное давление, социальный класс, социальные сети и расовую/этническую принадлежность [390]. Влияние окружающей среды включает условия района проживания (например, доступность продуктов питания, стоимость, удобство) и климат. Каждый из этих индивидуальных, экологических и социокультурных детерминант формируется гораздо более широкими факторами выбора рациона питания, такими как сельскохозяйственная политика и производственная практика, технологии изготовления и маркетинговая политика пищевой промышленности, национальные и международные торговые соглашения, прочие рыночные силы, а также сельскохозяйственная политика [391]. Каждая из этих сложных детерминант представляет собой потенциальное препятствие, но также является многообещающим рычагом и возможностью для поощрения полезных для здоровья рационов питания.
Некоторые утверждают, что люди биологически привязаны к предпочтению конкретных вредных для здоровья продуктов питания, например, богатых «жиром, сахаром и солью». Эта перспектива чрезмерно упрощена и несовместима с несколькими линиями эмпирических данных. Например, большинство пищевых жиров полезны для здоровья, что делает содержание жира в продукте питания плохим маркером присущего ему вреда или пользы (см. Общее содержание жиров в продукте). Кроме того, вкусовые предпочтения очень сложны, поскольку попадают под влияние соображений аромата, внешнего вида, цвета, формы и текстуры. Наблюдаемое разнообразие рационов питания в пределах и между отдельными лицами, поколениями, культурами и группами населения еще больше противоречит конкретному биологическому предпочтению продукта питания [4, 346, 392-394]. Даже центры бессознательного вознаграждения/влечения («зависимости») мозга являются пластичными и могут быть натренированы реагировать на полезные для здоровья, а не на вредные продукты питания [395]. Кроме того, для пищевой промышленности успех или неудача конкретных продуктов часто зависела не от различий в содержании жира, сахара или соли, а от мастерства и степени их удобства, упаковки, маркетинга и рекламы [396]. Вкус, несомненно, играет определенную роль в выборе, который делает потребитель, однако доступность, цена, упаковка, маркетинг, удобство и культурное восприятие норм, статуса и престижа также имеют значение. Каждый из этих рычагов является мощным и может использоваться для выбора более здоровой пищи.
Клинические (индивидуализированные) стратегии
Многочисленные рандомизированные контролируемые исследования выявили эффективные подходы к успешному изменению индивидуального поведения (Таблица 5) [94, 95]. Эти стратегии продемонстрировали эффективность и должны быть включены поставщиками медицинских услуг в свою практику для направленности на конкретные модели поведения в области питания, а также других привычек жизненного уклада, таких как использование табака, физическая бездеятельность и нарушение терапии лекарственными средствами. Поставщики медицинских услуг должны признать, что, хотя соответствие пациента привычному жизненному укладу и соблюдение терапии медикаментами одинаково несовершенно, такие стратегии, даже выполняемые не самым совершенным способом, улучшают клинические исходы [397].
Таблица 5
Основанные на фактических данных подходы для изменения индивидуального поведения в условиях клиники.
|
• Конкретные ближайшие общие цели. Ставьте конкретные ближайшие цели в сотрудничестве с пациентом, включая индивидуальный план достижения целей (например, в течение следующих 3 месяцев, увеличение количества фруктов на одну порцию в день). |
|
• Самоконтроль. Создайте стратегию самоконтроля, например, ведение дневника питания или физической активности или использование веб-приложения или приложений на мобильном телефоне. |
|
• Запланированное последующее наблюдение. Расписание регулярных последующих наблюдений (осуществляемых лично, по телефону, в письменном виде и/или по электронной почте) с четко обозначенной частотой и продолжительностью контактов, для оценки успеха, укрепления прогресса и определения новых целей по мере необходимости. |
|
• Регулярная обратная связь. Предоставляйте отзывы о прогрессе в достижении целей лично, по телефону и/или по электронной почте. |
|
• Уверенность в своих силах. * Укрепите восприятие пациента, убедив его в том, что он/она может успешно изменить свое поведение. |
|
• Мотивационное консультирование.† Используйте мотивационное консультирование, когда пациенты сопротивляются или настроены против изменения поведения. |
|
• Поддержка семьи и окружения. Организуйте долгосрочную поддержку со стороны семьи, друзей или окружающих для изменения поведения, например, в других программах на рабочем месте, в школе или на уровне сообществ. |
|
• Многокомпонентные подходы. Объедините две или более из вышеперечисленных стратегий в усилия по изменению поведения. |
*Примеры стратегий повышения уверенности в своих силах включают опыт непосредственной деятельности (установите разумную ближайшую цель, которую человек может успешно достичь); косвенный опыт (попросите человека понаблюдать, как кто-то с похожими способностями придерживается такой же линии поведения, например, использует беговую дорожку или готовит здоровую пищу); физиологическую обратную связь (объясните пациенту, когда изменение их симптомов связано с ухудшенным или улучшенным поведением); и устное убеждение (убедите субъекта, что вы верите в его/ее способность придерживаться избранной линии поведения).
†Мотивационное консультирование — это использование индивидуальных консультаций для изучения и устранения нежелания изменить поведение. Основные принципы включают содействие личному осознанию человеком и преодоление его/ее сопротивления, а также поощрение его/ее собственной мотивации к изменению в сотрудничестве с консультантом или поставщиком услуг.
Стратегии систем здравоохранения
Для многих клиницистов различные барьеры в системе здравоохранения могут ограничить их способность в полной мере осуществлять эффективные стратегии изменения поведения. Такие барьеры могут включать, например, ограниченное время посещения пациентов, что мешает сосредоточиться на изменении поведения, недостаточные финансовые или другие стимулы для укрепления здоровья, недостаточные знания или опыт в области наиболее эффективных стратегий изменения поведения и соответствующих поведенческих целей, а также несоответствие инструментов для оценки и мониторинга в течение долгого времени. Конкретные изменения в системе здравоохранения могут в значительной мере поддержать и облегчить усилия по изменению поведения, предпринимаемые поставщиками медицинских услуг (Таблица 6) [10, 95, 398, 399]. Такие подходы к системам здравоохранения внедряются для борьбы с употреблением табака и ожирением. Многие электронные медицинские системы учета имеют области для употребления табака и регистрирования массы тела, хотя их точность и согласованность использования остаются вариабельными. Расширение этих подходов к системам здравоохранения с точки зрения качества целевого рациона питания имеет решающее значение.
Таблица 6
Основанные на фактических данных подходы систем здравоохранения к поддержке и облегчению изменения поведения.
|
• Постоянное обучение поставщиков медицинских услуг по стратегиям изменения поведения, основанным на фактических данных, а также соответствующим целям рационов питания, включая соответствующие этнические и культурные вопросы. |
|
• Интегрированные системы для обеспечения скоординированной помощи многопрофильными командами, включая врачей, медсестер высшей квалификации, диетологов, специалистов по физической активности и социальных работников. |
|
• Практические электронные системы, которые помогают оценивать, отслеживать и сообщать о конкретных моделях поведения в области питания, в том числе во время, до и после посещения поставщика медицинских услуг. |
|
• Электронные системы для планирования и отслеживания регулярных последующих посещений для изменения поведения. |
|
• Электронные системы, способствующие предоставлению обратной связи пациентам и поставщикам медицинских услуг о ходе работы по изменению поведения. |
| • Рекомендации по вознаграждению и стимулы, поощряющие усилия по изменению поведения. |
| • Реструктуризация практических целей и контрольных показателей качества для включения ключевых мероприятий по рациону питания и целевых показателей. |
Взято из Spring et al., Circulation 2013.95
Инновационные технологические стратегии
В последние годы наблюдается бурный рост инновационных персональных технологий для улучшения здоровья, включая приложения для мобильных устройств (mHealth), интернет-программы и персональные устройства отслеживания (например, FitBits). Эти технологии являются многообещающими из-за возможности масштабируемости, недорогостоящего использования в различных условиях, включая страны со средним доходом и низким уровнем дохода, а также возможности для непрерывных, персонализированных модификаций и улучшений. Многие из них включают разработанные стратегии изменения поведения (Таблица 5), такие как установление ближайших достигаемых целей; самоконтроль; обратная связь; и поддержка окружающих.
В систематическом обзоре были отмечены многочисленные рандомизированные исследования и квази-экспериментальные исследования, в которых оценивались эти подходы к изменению рациона питания и/или снижению веса [400]. Большинство из них были подходами на основе интернет-технологий или комбинированными интернет-и мобильными подходами. У подавляющего большинства длительность составляла от 6 недель до 6 месяцев; очень немногие продлились более 1 года. Примерно две трети этих исследований выявили улучшение поведения, связанного с рационом питания, или значительное снижение веса с использованием этих новых технологий по сравнению с обычными методами. Хотя эти подходы выглядят многообещающими, мало известно об их долгосрочной эффективности и устойчивости, и требуются долгосрочные исследования.
Регламентирующие стратегии
Учитывая ключевые роли социальных и экологических факторов в формировании пищевых привычек, регламентирующие (основанные на группах населения) подходы имеют решающее значение для достижения масштабного успеха. Эффективные стратегии могут быть разработаны и внедрены на местном уровне (например, в школах, рабочих местах, сообществах), а также на уровне городов, штатов, государств и на международном уровне. Некоторые конкретные подходы имеют веские доказательства эффективности (Таблица 7) [10, 11]. Этот опыт в целом показывает, что только воспитательная работа или информация без дополнительных экономических или экологических изменений имеет ограниченное влияние на поведение [11, 401, 402]. Интегрированные многокомпонентные подходы, которые включают мероприятия по выработке линии поведения на высшем уровне, усилия в области просвещения на среднем уровне и подходы к сообществам и окружающей среде на местах могут быть особенно эффективными. Регламентирующие стратегии могут дополнять усилия систем здравоохранения, в то же самое время уменьшая социальные и расовые диспропорции из-за кластеризации несоответствующих привычек питания, местных условий и факторов риска развития заболеваний.
Подходы, основанные на фактических данных, для улучшения пищевых привычек населения.
| Средства массовой информации и воспитательная работа |
• Постоянные, целенаправленные медиа-и образовательные кампании, использующие несколько способов, для увеличения потребления конкретных здоровых продуктов питания или сокращения потребления конкретных менее полезных продуктов или напитков либо отдельно, либо в рамках многокомпонентных стратегий.* |
|
• Образовательные программы супермаркетов и продуктовых магазинов на месте в целях поощрения приобретения более здоровых продуктов питания. |
|
| Маркировка и информирование |
• Санкционированные информационные табло с фактами о питании или ярлыки/значки на лицевой стороне упаковки в качестве средства воздействия на составы коммерческих продуктов. † |
| Экономические стимулы |
• Стратегии субсидирования для снижения цен на более полезные продукты и напитки. ‡ |
|
• Налоговые стратегии для повышения цен на менее полезные продукты и напитки. ‡ |
|
|
• Долгосрочные изменения в широкой сельскохозяйственной политике (а не только в рамках субсидий) для создания инфраструктуры, которая облегчает производство, транспортировку, хранение и сбыт здоровой пищи. |
|
| Школы |
• Многокомпонентные мероприятия, направленные на улучшение как рациона питания, так и физической активности, включая специализированные учебные программы, подготовленных преподавателей, поддерживающие школьные программы, официальную программу по физвоспитанию, возможность предоставления более здоровых продуктов питания и напитков в столовых, а также родительский/семейный компонент. |
|
• Программы по обустройству пришкольного сада/огорода, включая просвещение в области питанию и садоводства и привитие практических навыков садоводства. |
|
|
• Программы потребления свежих фруктов и овощей, обеспечивающие предоставление бесплатных фруктов и овощей учащимся в течение школьного дня. |
|
| Рабочие места |
• Комплексные оздоровительные программы на рабочих местах, включая рацион питания, физическую активность и компоненты для прекращения/ предотвращения потребления табака. |
|
• Повышенная доступность более здоровых продуктов питания/напитков и/или строгих стандартов питания для подаваемых продуктов и напитков, в сочетании с рекомендациями на месте, этикетками или значками для осуществления более здорового выбора. |
|
| Среда района проживания |
• Увеличение доступности супермаркетов возле мест проживания. § |
| Стандарты качества |
• Стандарты качества сбыта продуктов и напитков для детей, в том числе на телевидении, вблизи школ и общественных мест, часто посещаемых молодежью, на пакетах или другими способами. (IIa B). † |
|
• Стандарты качества на вредные (например, натрий, частично гидрогенизированное масло) или полезные (например, полезные для здоровья жиры) ингредиенты в пищевых продуктах. |
Взято из Mozaffarian et al., Circulation 2012.11
*Доказательства эффективности долгосрочных кампаний (например, более 3 лет) в основном связаны с многокомпонентными мероприятиями, что затрудняет количественную оценку результатов независимых усилий средств массовой информации.
†Влияние на отраслевые рецептуры основано главным образом на несистематических наблюдениях. Нет убедительных доказательств того, что поведение потребителей существенно зависит от предоставления информации о рационе питания с помощью указания питательной ценности на упаковке пищевых продуктов или в меню [11, 401, 402].
‡Величина изменения в рационе питания коррелирует с размером разницы цен. Некоторые подгруппы населения, включая молодежь и население с более низким социально-экономическим статусом, особенно чувствительны к экономическим стимулам.
§ Основано главным образом на связях, охватывающих разные слои; имеется небольшое число данных продольных исследований. Результаты поперечных исследований последовательно показывают полезную связь между доступностью супермаркетов в районе проживания и качеством рациона питания или факторами риска, связанными с питанием; аналогичные анализы на наличие продуктовых магазинов, магазинов и ресторанов быстрого питания были гораздо менее согласованными.
Некоторые факторы ограничивают перевод этих знаний в действие, включая постоянно дорабатываемые сообщения и путаницу в отношении конкретных приоритетов в области питания, неопределенность в отношении эффективных методов изменения поведения и неадекватные инструменты для эффективного мониторинга рационов питания. К счастью, другие успехи общественного здравоохранения в отношении сложных поведенческих проблем, таких как употребление табака и безопасность автотранспортных средств, вселяют оптимизм в отношении успеха согласованных многокомпонентных стратегий, которые включают в себя строгие стандарты качества и регламентирующие мероприятия. Даже незначительные сдвиги факторов риска на уровне групп населения могут существенно и быстро изменить здоровье населения [97, 403].
Роль большого количества заинтересованных сторон
Для достижения успешных, устойчивых улучшений в пищевом поведении населения потребуются тесное сотрудничество между несколькими заинтересованными сторонами, включая ученых, клиницистов, системы здравоохранения, страховщиков, общественные организации, школы, рабочие места, группы по защите прав и интересов, руководящие круги, фермеров, розничных торговцев, рестораны и производителей продуктов питания [10, 391, 404]. Например, академические учреждения должны уделять первоочередное внимание исследованиям целей оптимальных рационов питания и экономически эффективной политики; взаимодействовать с сообществами, группами по защите прав интересов и руководящими кругами; а также информировать и оценивать усилия промышленности. Клиницисты должны внедрять стратегии изменения поведения; выступать за широкие изменения систем здравоохранения в поддержку этих усилий; и взаимодействовать с местными сообществами. Сообществам, школам и рабочим коллективам следует требовать и поддерживать комплексные программы по изменению рационов питания. Группы по защите прав и интересов должны сотрудничать с учеными для распространения передового опыта, оставляя правительству и промышленности обязанность отвечать за значимые действия.
Местным и национальным правительствам следует уделять приоритетное внимание вопросам питания и содействовать участию других заинтересованных сторон в разработке, осуществлении и оценке политики. Учитывая воздействие на здоровье, окружающую среду и экономику, питание является ведущей проблемой нашего времени. Лица, отвечающие за формирование политики на всех уровнях, должны признать эти вопросы и сосредоточиться на них. Наблюдение, мониторинг и оценка пищевых привычек и политики в области рациона питания необходимы для разработки решений, оценки того, какие внедренные правила и стратегии предполагают те или иные последствия, как выявляются и устраняются диспропорции и обнаруживаются непреднамеренные последствия. Организованные глобальные усилия в области общественного здравоохранения должны дополнять эту деятельность, помогать менее крупным правительствам с эффективной политикой в области пищевых продуктов и обеспечивать противодействующую силу для лоббирования многонациональной промышленности. Ключевыми глобальными экономическими и политическими институтами, которые должны играть более настойчивые роли, являются Организация Объединенных Наций, Всемирная организация здравоохранения, Всемирная торговая организация и Всемирный банк.
Пищевая промышленность, от производителей сельскохозяйственной продукции до производителей продуктов питания, розничных торговцев и ресторанов, также должна взять на себя ответственность за обеспечение более здоровыми продуктами питания. Несмотря на то, что «крупнейшие компании-производители продуктов питания» имеют многие общие тактики с «крупнейшими табачными компаниями» — например, лоббирование, введение в заблуждение, отрицание, сопротивление регулированию деятельности [405] – эти две отрасли не полностью аналогичны. Пищевая промышленность является гораздо более неоднородной, от видов продукции до обязательств в отношении здоровья. Пищевая промышленность также продемонстрировала отзывчивость к рекомендациям по питанию и общественным предпочтениям за последние 40 лет: предоставив, например, продукты с низким содержанием жиров, маргарин, некалорийные подсластители, продукты с низким содержанием углеводов, безглютеновые, органические и многие другие. Наши пищевые системы также достигли огромного прогресса в сокращении болезней пищевого происхождения, увеличении объема и производства, улучшении удобства и стабильности и снижении стоимости — все важные приоритеты прошлого века. Полезность продуктов для здоровья при лечении хронических заболеваний, в частности кардиометаболических заболеваний, была большой нерешенной проблемой, которая должна теперь решаться с помощью современной науки о питании и политики. Возможно, самое главное отличие от потребления табака — это то, что конечной целью является его полное устранение. Что касается продуктов питания, напротив, нам нужны крупные производители сельскохозяйственной продукции, производители продуктов питания и розничные торговцы, чтобы успешно накормить 7 миллиардов человек на планете. Эти предприятия должны поддерживать стратегии и быть в курсе современных доказательств, продвигать свои технические знания для разработки и продажи более здоровых продуктов питания, а также использовать просвещение потребителей, маркетинг и ценообразование на продукцию для обеспечения здоровья путем соблюдения правильного рациона питания. Сельское хозяйство и пищевая промышленность должны формировать прозрачные, искренние партнерские отношения с группами защиты интересов, правительствами и другими заинтересованными сторонами, чтобы заменить менее здоровые продукты более здоровыми. Их конечный успех должен быть связан с продажей полезных для здоровья, оптимально переработанных продуктов социально и экологически ответственным и прибыльным способом.
Безопасность транспортных средств предоставляет информативную аналогию (Рис. 10). Центры США по контролю и профилактике заболеваний назвали снижение смертности от несчастных случаев с участием автотранспортных средств одним из пяти главных достижений в области общественного здравоохранения 20-го века [406]. Этот замечательный успех был достигнут не только благодаря национальным «рекомендациям по вождению», маркировке транспортных средств или другим просветительским мероприятиям, направленным на потребителей, т. е. подобно многим из существующих акцентов на изменение рациона питания, — но благодаря комплексным многокомпонентным усилиям, направленным на потребителя (водителя), продукт (автомобиль), окружающую среду (дороги) и культуру (особенно вождение в нетрезвом виде).
Это обеспечивает подробный план для улучшения рациона питания населения: обращение к проблемам потребителя, продукту (продукты питания и напитки), окружающей среде (розничные торговцы, кафетерии, рестораны) и культуре (нездоровое питание, маркетинг). Например, так же, как вождение под воздействием алкоголя теперь социально заклеймено позором, необходимо снизить приемлемость фастфудов, потребления газированных напитков и максимально переработанных продуктов питания, включая отраслевой маркетинг и маркетинг с привлечением знаменитостей для таких продуктов. Так же, как автомобильная промышленность остается успешной и прибыльной, а общественность продолжает использовать автомобили и извлекать из них пользу, необходим аналогичный многокомпонентный подход, основанный на фактических данных, для создания успешной, прибыльной пищевой системы, которая обеспечивала бы предоставление безопасной и полезной для здоровья продукции.
Рис 10. Большим успехом в области общественного здравоохранения 20-го века было снижение уровня смертности из-за автомобильных аварий на 90%, от 18 до 1,7 аварий со смертельным исходом на 100 миллионов миль пробега (верхнее табло). Этот замечательный триумф был достигнут благодаря комплексному многокомпонентному усилию, направленному на водителя, автомобиль, дорогу и культуру (нижнее табло). Этот пример обеспечивает подробный план по улучшению рациона питания населения: обращение к проблемам потребителя, продукту (продукты питания и напитки), окружающей среде (розничные торговцы, кафе, рестораны) и культуре (нездоровое питание).
