Модели питания

Модели питания представляют собой общее сочетание обычно потребляемых продуктов, которые вместе создают синергетическое воздействие на здоровье. Благоприятные модели питания, основанные на доказательствах, имеют несколько общих ключевых характеристик (Таблица 2) [19, 21-23]. Они включают большее потребление минимально обработанных продуктов питания, таких как фрукты, орехи/семена, овощи (исключая картофель сорта Рассет Бёрбанк или белый картофель), бобовые, цельные зерна, морепродукты, йогурт и растительные масла; и меньшее потребление красного мяса, обработанного (консервированного с помощью натрия) мяса, очищенных зерен, крахмалов и добавленных сахаров. В таких рационах питания более высок уровень клетчатки, витаминов, антиоксидантов, минералов, фенолов и ненасыщенных жиров. Гликемический индекс, гликемическая нагрузка, потребление соли и транс-жиров в таких рационах ниже.

Таблица 2

Пищевые приоритеты для кардиометаболического здоровья*

Пищевые предпочтения		Цель*	Одна порция составляет…	Примеры
Употребляйте в пищу Больше	Фруктов	3 порции в день	1 фрукт среднего размера; ½ чашки свежих, замороженных или неподслащенных консервированных фруктов; ½+ чашки сухофруктов; ½ чашки 100% фруктового сока	Черника, клубника, яблоко, апельсин, банан, виноград, грейпфрут, авокадо, манго. Цельные фрукты предпочтительнее 100% сока, потребление которого должно быть ограничено 1 порцией в день.
	Орехов, семян	4 порции в неделю	30 г	Миндаль, грецкие орехи, арахис, фундук, кешью, орехи пекан, бразильские орехи, семена подсолнечника, семена кунжута.
	Овощей, включая бобовые (исключая картофель Рассет Бёрбанк или белый картофель)	3 порции в день	1 чашка сырых листовых овощей; ½ чашки сырых овощей, нарезанных кусочками, вареных овощей или 100% овощного сока	Шпинат, капуста и другие зеленые листовые растения; брокколи, морковь, лук, перец. Минимизируйте потребление крахмалсодержащих овощей, особенно картофеля Рассет Бёрбанк или белого картофеля.
	Цельного зерна†	3 порции в день вместо очищенных зерновых продуктов	1 ломтик хлеба из цельнозерновой муки; 1 чашка богатой клетчаткой цельнозерновой крупы; ½ чашки отварного цельнозернового риса, макаронных изделий или крупы	Овес, булгур, кускус из цельнозерновой пшеницы, ячмень, хлеб из цельного зерна и цельнозерновые крупы, коричневый рис.
	Рыбы, съедобных моллюсков и ракообразных	2 или более порции в неделю	(100 г)	Наилучшим выбором являются жирные рыбы, такие как лосось, тунец, скумбрия, форель, сельдь и сардины.
	Молочных продуктов, особенно йогурта и сыра ‡	2-3 порции в день	1 чашка молока или йогурта; 30 грам сыра	Йогурт из цельного молока или йогурт с пониженным содержанием жира, сыр, молоко.
	Растительных масел	От 2 до 6 порций в день	1 чайная ложка масла, 1 столовая ложка овощной икры	Убедительные доказательства в пользу масел, богатых фенолом и ненасыщенными жирами, таких как соевое, рапсовое и оливковое масло первого (холодного) отжима; также рассмотрите возможность употребления в пищу сафлорового масла, арахисового масла и мягких бутербродных маргаринов, изготовленных на основе этих масел.
Употребляйте в пищу Меньше	Очищенных зерновых продуктов, углеводов, добавленных сахаров†	Не более 1-2 порций в день	1 ломтик хлеба, ½ чашки риса или другой крупы, 1 конфета или десерт	Белый хлеб, шлифованный рис, большинство сухих завтраков, крекеры, батончики из гранолы, конфеты, хлебобулочные десерты, добавленные сахара.
	Переработанного мяса	Не более 1 порции в неделю	50 г	Переработанное (с добавлением натрия, нитритов) мясо, такое как бекон, колбаса, хот-доги, пепперони, салями, мясные деликатесы с низким содержанием жира (например, из курицы, индейки, ветчины, говядины).
	Непереработанного красного мяса	Не более 2-3 порций в неделю	100 г	Свежая/замороженная говядина, свинина, мясо ягненка.
	Промышленных трансжиров §	Не ешьте	Любая пища, содержащая частично гидрогенизированное растительное масло или изготовленная с его применением	Некоторые твердые маргарины (в пачках), выпечка в промышленных масштабах (печенье, пироги, пончики и т. д.), закусочные пищевые продукты, жареные во фритюре продукты.
	Сахаросодержащие напитки	Не пейте	1 стакан напитка; 1 небольшая конфета, кондитерское изделие или десерт	Подслащенные газированные напитки, фруктовые напитки, спортивные напитки, энергетические напитки, замороженные чаи.
	Натрий	Не более 2000 мг/сутки	Не применимо	Натрий в высоких концентрациях обычно содержится в пищевых продуктах в качестве консерванта или маскирует неприятные вкусовые добавки при предварительном приготовлении. Распространенными источниками являются хлеб, куриное мясо (часто вводят для повышения сочности), сыр, переработанные мясные продукты, супы, консервы.

Взято из Mozaffarian et al., Circulation 2011 [19]; и соответствующего издания Harvard Health Letter [23].

*На основе рациона 2000 ккал/сутки. Порции должны быть соответствующим образом скорректированы для более высоких или более низких затрат энергии.

†В качестве практического проверенного правила для выбора здоровых цельных зерен и отказа от употребления рафинированных богатых углеводами продуктов с высоким содержанием крахмалов и добавленных сахаров, соотношение в суточном рационе общего количества углеводов в граммах к общему количеству пищевыхволокон в граммах (углеводы всего, г/пищевые волокна всего, г) представляется полезным [168], [169]. Пищевые продукты с коэффициентами <10:1 являются предпочтительными; то есть пищевой продукт, который содержит по меньшей мере 1 г волокна на каждые 10 г общего количества углеводов. Кроме того, минимально обработанные цельные зерна (например, необработанный овес, хлеб из жерновой муки), как правило, предпочтительнее мелко смолотых цельных зерен (например, многие сорта коммерческого цельнозернового хлеба и сухие завтраки) из-за более сильных гликемических реакций последних. Гликемический индекс продукта – это количественное выражение (в виде гликемического индекса) его способности увеличивать уровень глюкозы в крови после потребления продукта. Существующие данные не позволяют четко различать, лучше ли продукты с низким содержанием жиров или жиров цельного молока для кардиометаболического здоровья. Другие характеристики, такие как содержание пробиотиков или ферментация, могут быть гораздо более важными, чем содержание жира.

Недавно Управление по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами США постановило, что использование частично гидрогенизированных растительных масел больше не “считается безопасным” [384]; это должно эффективно устранить большинство промышленных трансжиров из продовольственного снабжения США. Некоторые страны, включая Данию, Аргентину, Австрию, Исландию и Швейцарию, эффективно исключили использование частично гидрогенизированных растительных масел в пищевой промышленности посредством прямого законодательства о количестве допустимых трансжиров в пищевых продуктах. Небольшие количества определенных транс-жирных кислот могут образовываться из-за других промышленных процессов, включая дезодорирование масла и тепловую обработку при высоких температурах; последствия для здоровья этих следовых количеств промышленных трансжиров требуют тщательного изучения.

Научное соответствие, противоречия и связанные с ними доказательства и прочие ключевые цели по рациону питания вариабельны (Таблица 3). Как описано выше, это отражает ранний характер подходов в науке о питании и в изучении этиологии хронических заболеваний, а также замечательные успехи в исследованиях, достигнутые за последнее десятилетие.

Таблица 3

Избранные области соответствий и противоречий в области изучения влияния рационов питания на кардиометаболическое здоровье*

	Широкое соответствие и меньшее† противоречие и/или неопределенность	Общее соответствие, но некоторое остающееся противоречие и/или неопределенность	Существенное противоречие и/или неопределенность	Недостаточное число доказательств для значимых выводов
Польза:	Фруктов, некрахмалистых овощей, орехов/ семян, бобовых, йогурта Пищевого волокна, калия Умеренного потребления алкоголя Модели питания средиземноморского типа или подход к рациону питания для предотвращения гипертензии (DASH) с более высоким содержанием жира	Морепродуктов, цельных зерен Некоторых растительных масел (например, соевого, рапсового, оливкового масла первого (холодного) отжима) n-3 и n-6 полиненасыщенных жиров, мононенасыщенных жиров растительного происхождения Фенольных соединений	Сыра, молока с низкой жирностью Некоторых растительных масел (например, кукурузного, подсолнечного, сафлорового) Общих или животных мононенасыщенных жиров Кофе, чая, какао Витамина D, магния, рыбьего жира	Цельного молока с исходным содержанием жира Крахмалистых овощей, кроме картофеля Кокосового масла
Вред:	Частично гидрирогенизированных растительных масел, переработанного мяса Высокого содержания натрия Сахаросодержащих напитков, пищевых продуктов, богатых очищенным зерном, крахмалом, добавленными сахарами Употребление алкоголя, превышающее умеренный уровень	Умеренных количеств натрия Белого картофеля/ картофеля Рассет Бёрбанк Высокого гликемического индекса/высокой гликемической нагрузки	Насыщенных жиров, пищевого холестерина Непереработанного красного мяса, яиц Сливочного масла	Цельного молока с исходным содержанием жира Пальмового масла
Несущественное воздействие:	Общего содержания жиров в продукте	Общего содержания углеводов Изолированных антиоксидантных витаминов, кальция	Птицы 100% фруктового сока Общего белка, конкретных аминокислот Некалорийных подсластителей	Продуктов местного производства, органических, фермерских/продуктов из диких растений и животных, мяса травяного откорма, генетически модифицированных продуктов

*См. текст рукописи для получения подробной информации по этим темам, а также по другим продуктам и питательным веществам.

†Некоторая часть противоречий может быть определена практически для любой темы в науке.

Наиболее изученными моделями питания являются традиционные средиземноморская диета и подход к рациону питания для предотвращения гипертензии (DASH) (см. http://circ.ahajournals.org/content/123/24/2870/T3.expansion.html). По сравнению с обычным DASH-рационом с низким содержанием жиров и высоким содержанием углеводов, модифицированный DASH-рацион, в котором содержание растительных жиров более высокое, а содержание углеводов более низкое – т.е., он более похож на средиземноморскую диету – приносит больше пользы для здоровья сердечно-сосудистой системы и метаболизма [24-26]. Как средиземноморская модель питания, так и DASH-рацион улучшают ряд пищевых факторов, связанных с риском заболеваний, снижают долговременный прирост массы тела, а также ассоциированы с меньшим риском клинических явлений [19, 21, 27-29]. Пути благотворного влияния на здоровья этих моделей питания проявляются разнообразно. В частности, они включают воздействие на АД, гомеостаз глюкозы, поддерживаемый инсулином, липиды крови и липопротеины плазмы крови, воспаление, эндотелиальную функцию, риск развития аритмии и, возможно, коагуляцию/тромбоз, активность параоксоназы 1 и микробиом желудочно-кишечного тракта [20, 21, 30]. Исходя из социокультурных и технико-экономических соображений, можно утверждать, что не каждая группа населения в мире может потреблять продукты традиционной средиземноморской диеты. В этой связи были предложены другие модели питания средиземноморского типа с адаптацией к различным регионам мира [31].

Рандомизированные клинические испытания как в группах населения первичной, так и вторичной профилактики подтверждают преимущества здоровых моделей питания, основанных на структуре продуктового набора пищевого рациона. Доказательства получены в ходе проспективных когортных и краткосрочных интервенционных исследований влияния рационов питания на здоровье, в которых показано значительное снижение осложнений диабета и негативных последствий со стороны сердечно-сосудистой системы. [32-35]. В то же время и когортные наблюдательные исследования, и рандомизированные исследования подтверждают небольшую клиническую пользу рационов питания, ориентированных на изолированные мишени питательных веществ, таких как рационы с низким содержанием жиров, слабонасыщенных жиров, которые не приносят существенной пользы при сердечно-сосудистых заболеваниях, диабете или резистентности к инсулину [36-39]. Этот контраст в эффективности целей рационов, направленных на здоровые продукты питания, и целей, сфокусированных на нутриентах, иллюстрируется примером сравнения результатов двух из самых крупных и продолжительных испытаний в области изучения влияния рациона питания на риски заболеваний и смерти, которые когда-либо проводились (Рис. 2).

Рис 2. Контрастирующие результаты рандомизированных контролируемых исследований эффективности рационов питания с упором на отдельно взятые питательные вещества (верхнее табло) и целостные модели питания, основанные на продуктовой структуре рациона (нижнее табло)

Инициатива по охране здоровья женщин (WHI, верхнее табло) была сосредоточена на целевых показателях питательных веществ и сокращении общего объема потребляемых жиров и достигла больших долгосрочных изменений в этих целевых показателях, но не оказала существенного влияния на развитие сердечно-сосудистых заболеваний или диабета. В исследовании PREDIMED (нижнее табло) основное внимание уделялось моделям питания, сфокусированным на продуктовой структуре пищевого рациона и увеличении количества полезных для здоровья продуктов питания, особенно орехов и оливкового масла холодного отжима (EVOO), с меньшими изменениями в рационе питания, чем в WHI, но при этом продемонстрировав значительное снижение риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и диабета. Оба испытания успешно изменили долгосрочные рационы питания, хотя и с более умеренными изменениями в PREDIMED, но только вмешательство на основе продуктов питания привело к достижению клинической пользы.

Основываясь на этих доказательствах, Консультативный комитет по рекомендациям по правильному питанию 2015 года пришел к выводу о том, что рационы питания с низким содержанием жиров не влияют на заболевания сердечно-сосудистой системы, и подчеркнул важность здоровых целостных моделей питания, учитывающих качественную продуктовую структуру рациона питания [21]. Например, ограничение потребления таких пищевых добавок, как натрий и трансжиры достигается как за счет исключения из рациона коммерческих продуктов пищевой промышленности, содержащих трансжиры и большое количество натрия (соли), так и за счет законодательного регулирования содержания добавок в производимых продуктах [21].

Сосредоточение внимания на общих моделях питания, а не на отдельных нутриентах или пищевых продуктах, также может способствовать облегчению процессов индивидуального консультирования по вопросам пищевого поведения и выработки рекомендаций по вопросам питания для целевых группы населения, поскольку такие модели позволяют повысить гибкость и учесть личные предпочтения в выборе рациона питания [21]. Кроме того, такие модели могут принести пользу для здоровья посредством меньших изменений в нескольких диетических факторах, а не серьезных изменений в малом числе факторов, что потенциально увеличивает эффективность и соответствие.

Люди, которые придерживаются вегетарианского рациона питания, часто заботятся о своем здоровье и склонны практиковать здоровые модели питания. Однако вегетарианство как таковое не является ни необходимым, ни достаточным условием для того, чтобы рацион питания считался здоровым. Действительно, картофель-фри и газированная вода являются вегетарианскими продуктами, как и другие вредные продукты, такие как рафинированные зерновые продукты, крахмалы, добавленные сахара, сладости, трансжиры и натрий. Таким образом, вегетарианская диета сама по себе не является гарантией здоровья; в то время как невегетарианский рацион может быть богат здоровыми пищевыми продуктами. Кардиозащитная модель питания должна характеризоваться наличием в ней здоровых пищевых продуктов, а не просто указанием конкретных продуктов и нутриентов, которых следует избегать (Таблица 2).

Другие модели питания, которые становятся все более популярными, включают рационы с низким содержанием углеводов (сводящие к минимуму все углеводы), а также «палеодиеты» (попытки соответствовать типам пищевых продуктов, которые потреблялись в течение тысячелетий в процессе эволюции человека). Основным преимуществом как низкоуглеводных, так и палеодиет является сниженное потребление очищенных зерновых продуктов, крахмалов и добавленных сахаров, которые представляют большую часть общих углеводов и пищевых продуктов, подвергшихся максимальной технологической обработке, в современных рационах питания (см. ниже Продукты, богатые углеводами). Палеодиеты также делают упор на фруктах, некрахмалистых овощах, орехах и рыбе, при этом каждый из продуктов приносит пользу для здоровья. Однако акцент на понятии «низкоуглеводный» может парадоксальным образом уменьшить потребление других полезных для здоровья фруктов, бобовых и минимально обработанных цельных зерен, содержащих углеводы. Рекомендации, связанные с «палеодиетой», часто содержат неограниченное потребление красного мяса, сала и соли и отказ от бобовых и молочных продуктов. Однако максимально полезная модель питания должна одновременно подчеркивать сокращение рафинированных (то есть не всех подряд) углеводов, а также переработанного мяса и продуктов с высоким содержанием натрия и трансжиров; умеренность в потреблении непереработанного красного мяса, домашней птицы, яиц и молока; употребление в пищу большого количества фруктов, орехов, рыбы, овощей (за исключением картофеля сорта Рассет Бёрбанк/белого картофеля), растительных масел, минимально обработанных цельных зерен, бобовых и йогуртов (Рис. 3).

Рис 3. Основанные на доказательствах приоритеты в рационах питания для кардиометаболического здоровья

Определение места каждого продукта питания/фактора основано на его чистом воздействии на кардиометаболическое здоровье, по всем путям риска и клиническим результатам, а также на основе убедительности доказательств. В отношении не включенных в перечень пищевых факторов (например, кофе, чай, какао и т. д.) имеющиеся данные остаются недостаточными для определения их в качестве приоритетов в области питания для увеличения или уменьшения потребления.

Качество питания, энергетический баланс, ожирение и увеличение веса

Подобно тому, как учение о факторах риска сердечно-сосудистых заболеваний претерпевает отход от теорий, основанных на единичных компонентах питательных веществ и отдельных суррогатных исходах, к концепциям, основанным на эмпирических данных о влиянии пищевых продуктов, целостных моделей питания на клинические явления, научные представления о природе и причинах ожирении отходят от упрощенных идей энергетического баланса, задействования силы воли и подсчета калорий. В настоящее время активно разрабатываются направления по выяснению воздействия пищевых продуктов и моделей питания на сложные физиологические детерминанты долговременного регулирования веса. Конечно, общее количество калорий имеет значение в краткосрочной перспективе, поэтому люди могут сначала похудеть, придерживаясь практически любого типа диеты [21]– и это объясняет, почему такое большое количество «новомодных» диет поначалу приносит результат. В краткосрочной перспективе лучшим провозвестником успеха является осознанное соблюдение человеком выбранной им диеты. Однако для долговременного поддержания нормального веса и для кардиометаболического здоровья наиболее важным является приверженность здоровым моделям, сфокусированным на качественной продуктовой структуре пищевого рациона (Таблица 2) [21].

Поскольку ожирение так сложно лечить после его развития, первичная профилактика увеличения веса является многообещающей стратегией для отдельных пациентов и групп населения. Средний американец в настоящее время прибавляет в весе только ~ 1 фунт (0,45 кг) в год [28], что соответствует привычному поступлению избыточной энергии в организм, равному ~50 ккал/сутки, что объясняет постепенный набор веса у большинства людей [40]. Это наблюдение подчеркивает, насколько хорошо наши гомеостатические механизмы действительно служат для поддержания долговременной стабильности веса. Тем не менее, на протяжении многих лет этот незначительный ежегодный прирост веса приводит к ожирению населения, например, приводя к увеличению веса на 10 фунтов за 10 лет, на 20 фунтов в течение 20 лет и так далее.

Во многих странах наблюдаемая в настоящее время эпидемия ожирения является разительным переходом от десятилетий предшествующей относительной стабильности; в США, например, резкое увеличение числа людей, страдающих от ожирения, началось только ~3 десятилетия назад [41]. Число людей, страдающих от центрального типа ожирения, причиняющего наибольший метаболический ущерб, также возросло в значительной степени по сравнению с общим весом во многих странах, особенно среди молодых женщин и в некоторых странах со средним уровнем дохода [42]. Этот наблюдаемый в настоящее время всплеск развития избыточного веса и ожирения также наблюдается у детей в большинстве стран [43]. Распространенность диабета 2 типа, неалкогольной жировой болезни печени, дислипидемии и гипертонии среди представителей современного молодого поколения превосходит таковую среди соответствующих возрастных групп предшествующих поколений [44].  Эскалация ожирения в самом раннем возрасте, в том числе в возрасте до 5 лет, также является информативной для рассмотрения потенциальных причин. У групп населения такого возраста практически отсутствует сила воли, способность подсчитывать калории, или возникают трудности в побуждении к физической активности, что усиливает вероятную роль определяющих факторов окружающей среды в дисрегуляции массы тела.

Выяснение конкретных связанных и не связанных с рационом питания определяющих факторов долговременного гомеостаза массы тела имеет решающее значение для понимания причин возникновения ожирения, и для инвертирования изменений в окружающей обстановке, способствующих распросранению ожирения. Растущее число данных свидетельствует о том, что энергетический дисбаланс является следствием множества сложных воздействий предыдущих стадий, включая рацион питания плохого качества (Рис. 4). Другими словами, качество рациона питания — это определяющий фактор количества входящих в рацион продуктов. Кроме того, независимо от энергетического баланса, качество рациона питания влияет на метаболический риск и склонность к ожирению центрального типа. Как представляется, механизмы включают в себя независимое от количества калорий влияние различных типов продуктов на следующие процессы и явления в организме: чувство сытости, инсулиновые реакции на глюкозу [45], синтез жира в печени [46], функцию адипоцитов [47], висцеральное ожирение [48], повышенную тягу к определенным видам продуктов и чувство удовольствия (удовлетворения, вознаграждения), формируемые в головном мозге [49], и даже затраты энергии на метаболизм [50]. Значимость микробиома кишечника также все больше осознается. Например, пробиотики в йогурте, по-видимому, взаимодействуют с микробиотой, чтобы снизить увеличение веса [28, 29, 51-54]. Кроме того, независимо от количества калорий и массы тела, модель питания любого человека сильно влияет на риск метаболической дисфункции, включая риск развития диабета [19, 21]. Это аналогично независимым от массы тела метаболическим преимуществам физической активности: качество рациона питания имеет сходные надежные метаболические преимущества.

Рис 4. Качество рациона питания, ожирение и метаболический риск — современная парадигма.

Некоторые продукты при потреблении в течение нескольких лет могут негативно влиять на долговременный гомеостаз массы тела, другие имеют относительно нейтральное воздействие, а третьи способствуют здоровому регулированию веса (Рис. 5) [19, 21]. Первичными виновниками долговременного увеличения веса являются, по-видимому, продукты, в которых содержится большое количество очищенных зерновых продуктов, крахмалов и сахара [28, 29]. Такие быстро перевариваемые углеводы с низким содержанием клетчатки задействуют многие механизмы, ведущие к развитию ожирения [45, 46, 48-50].

Рис 5. Продукты, богатые белками, и долгосрочная прибавка в весе в трех отдельных проспективных когортных исследованиях в США на основе 16-24-летнего последующего наблюдения. Изменения веса каждые 4 года показаны для каждого увеличения в потреблении на 1 порцию в сутки; снижение потребления будет связано с обратными изменениями веса. Чтобы преобразовать килограмм в фунты, умножьте на 2.2. Все изменения веса были скорректированы с учетом возраста, базового индекса массы тела, продолжительности сна и одновременных изменений статуса курения, физической активности, проведения времени за просмотром телевизора, употребления алкоголя и потребления фруктов, овощей, гликемической нагрузки и всех пищевых факторов на Рисунке одновременно.

Основные продукты этой группы включают картофель, белый хлеб, очищенный рис, сухие завтраки из очищенных круп, крекеры, сладости, газированную воду и другие подвергшиеся максимальной технологической переработке пищевые продукты с высоким содержанием крахмалов или сахаров. Напротив, потребление других продуктов, таких как молоко с пониженным содержанием жира и цельное молоко с исходным содержанием жира, выглядит относительно нейтральным, если предположить, что они не нарушают нормальные гомеостатические механизмы долговременного контроля массы тела [29, 51]. Что касается мяса, сыра и яиц, влияние на долговременный набор веса, по-видимому, меняется в зависимости от того, потребляются ли они вместе с рафинированными углеводами (в этом случае очевидно большее увеличение массы тела) или вместо рафинированных углеводов (в этом случае наблюдается меньшее увеличение массы тела или даже относительная потеря веса) [29].

И наоборот, увеличение в рационе количества фруктов, некрахмалистых овощей, орехов, йогурта, рыбы и цельных зерен, по-видимому, защищает от хронического увеличения веса: чем больше этих продуктов употребляется в пищу, тем меньше средняя прибавка в весе [28, 29, 51, 55]. Биологические механизмы, лежащие в основе наблюдаемых преимуществ, все еще изучаются, однако то, что они оказывают защитное воздействие на организм, в отличие от воздействия быстро усваиваемых рафинированных углеводов, очевидно.

С учетом этих сложных механизмов, выбор продуктов питания, основанный на учете калорий, может привести к парадоксальным выборам при составлении рациона питания, промышленных рецептур и рекомендаций относительно линии поведения. Например, Национальная программа школьных обедов США недавно запретила цельное молоко, но разрешила сахаросодержащее обезжиренное шоколадное молоко [56]. Такое вмешательство в рацион 31 000 000 американских детей основано на соображениях о гипотетических последствиях повышенного потребления общих калорий, общего жира и насыщенных жиров [56], а не на эмпирических данных о влиянии на здоровье цельного молока в сравнении с обезжиренным молоком. Продольные исследования не подтверждают вреда от потребления цельного молока с исходным содержанием жира, когда речь идет о развитии ожирения, диабета или сердечно-сосудистых заболеваний у взрослых [28, 29, 51, 57, 58]. Напротив, многие исследования доказывают, ; что жир, который содержится в молочных продуктах, может иметь потенциальную пользу для борьбы с диабетом [59-61];  что люди, переходящие на потребление молочных продуктов с низким содержанием жира, компенсируют вкусовые несовершенства обезжиренных молочных продуктов в другом месте своего рациона увеличением потребления углеводов [29]; и что дети, которые обычно пьют молоко с низким содержанием жира, набирают больший вес, а те, кто пьет цельное молоко с исходным содержанием жира, набирают меньший вес с течением времени [62-66]. Многие другие парадоксы являются результатом сосредоточения внимания на калориях: например. Например, следующие рекомендации отвечают стремлению снизить калорийность пищи, однако по сути делают рацион питания вредящим здоровью: потреблять обезжиренные салатные заправки, из которой полезные для здоровья растительные масла удалены и заменены крахмалом, сахаром и солью; минимизировать потребление орехов из-за количества жиров, содержащихся в них, и их «энергетической ценности», потреблять мясные деликатесы из переработанного мяса с низким содержанием жира (не смотря на то, что они постные, тем не менее они содержат много соли, то есть натрия).

В целом, современные данные свидетельствуют о том, что разные продукты питания имеют очень различный потенциал в плане влияния на риск развития ожирения в зависимости от их воздействия на сложные многофакторные пути регулирования веса. Чтобы предотвратить долговременное увеличение веса, калории и размеры порций определенных видов продуктов следует свести к минимуму; что касается других, это не подчеркивается; а третьи действительно должны увеличиться. Другие общепринятые показатели — например, общий жир, энергетическая ценность, даже добавленный сахар — также могут не быть надежными при определении того, как конкретные продукты питания влияют на увеличение веса [28, 29, 51]. В соответствии с этими данными современной науки в Докладе Консультативного комитета по рекомендациям по правильному питанию за 2015 год делается акцент на здоровых моделях питания, базирующихся на продуктовой структуре рациона питания, в качестве основной рекомендации по борьбе с ожирением [21].

Несколько других факторов образа жизни, по-видимому, взаимодействуют с пищевыми факторами (рационом и режимом питания), оказывая влияние на развитие ожирения. К ним относятся время, проведенное у телевизора, продолжительность сна, выравнивание циркадного ритма и, возможно, влияние матери на эмбрион (например, плацентарное) [28, 41, 67-70]. Например, более низкая продолжительность сна и измененные циркадные ритмы повышают риск большего набора веса и ожирения, изменяют чувство голода и пищевые предпочтения, а также влияют на концентрации лептина, грелина, инсулина и пептида в кишечнике [28, 67]. Большее количество часов, проведенное у экрана телевизора, также самостоятельно повышает рис развития ожирения и увеличения веса [28, 68]. Два рандомизированных исследования с участием детей показывают, что это обусловлено изменениями в рационе, а не физической активностью, из-за того что перед экраном телевизора люди больше едят, а также из-за предпочтения, отдаваемого другим продуктам питания благодаря телевизионному маркетингу [71, 72]. Усиление физической активности, конечно же, дает дополнительные преимущества для поддержания нормального веса и метаболического здоровья. Прочие социальные и экологические воздействия, включая образование, доход, расовую/этническую принадлежность, социальные нормы и сети, отраслевой маркетинг и наличие продуктов питания на местном уровне, могут иметь дополнительные последствия [10, 11, 73].

В целом, эти сложные и часто постепенно развивающиеся воздействия облегчают механизм непреднамеренного набора веса. И наоборот, основываясь на этих воздействиях, умеренные улучшения в поведении и окружающей обстановке могут ослабить или обратить вспять хроническую нехватку энергии, увеличение веса и ожирение. Исходя из имеющихся в настоящее время доказательств, ключевыми приоритетами, связанными с рационом питания, являются снижение потребления очищенных зерновых продуктов, крахмалов, сахаров и мяса; ограничение отраслевого маркетинга, особенно с экрана телевизора; увеличение потребления фруктов, овощей, орехов, йогурта, рыбы, растительных масел и цельного зерна; продолжительность сна по крайней мере 7-8 часов каждую ночь; и дальнейшее выяснение механизмов воздействия матери на эмбрион, состояния микробиома и влияния сна на циркадные ритмы.

Индивидуальная восприимчивость – Генетика и персонализированное питание

Растет интерес к проблеме межиндивидуальной вариабельности реакции на рацион питания. Одной из целей исследований является разработка принципов «персонализированного питания» во имя получения возможности предоставлять индивидуальные рекомендации относительно рационов питания, специально разработанные для уникального профиля генов и прочих лежащих в основе характеристик каждого человека.

Изучение генов-«кандидатов» позволило выявить несколько потенциальных взаимодействий между генами и рационами питания, оцениваемых с помощью определенных параметров, включая уровень холестерина в крови, однако основной проблемой остается отсутствие репликации [74-77]. Даже для лучше всех задокументированных взаимодействий ген-рацион питания, например, для локуса гена аполипопротеина Е (APOE), насыщенного жира в рационе питания и холестерина ЛПНП; или локуса гена белка переносчиков эфиров холестерина (СЕТР), алкоголя и холестерина ЛПВП, свидетельства клинической значимости этих различий остаются слабыми [74].  В крупных исследованиях, объединивших несколько когорт, наблюдались эффекты влияния как рациона питания, так и генов на основные кардиометаболические факторы риска, но доказательства взаимодействия между рационом питания и этими генами встречаются редко, и, что более важно, величины таких потенциальных взаимодействий часто бывают незначительными [78-83].

Одно из таких наиболее перспективных взаимодействий между геном и рационом питания обнаружено у латиноамериканской группы населения. Показана связь между полиморфизмом гена PNPLA3 и повышенным риском развития ожирения и накопления жира в печени (жирового перерождения печени или жирового гепатоза), триггером которых у носителей мутаций является потребление сахара [84-86]; при этом может наблюдаться дополнительное взаимодействие с полиненасыщенными жирами в рационе питания [87]. Потенциальное влияние рациона питания на эпигенетические изменения (например, метилирование ДНК) и последующие кардиометаболические риски также представляет значительный интерес [88]. Однако важную межиндивидуальную вариабельность в этих эпигенетических реакциях на рацион питания еще предстоит выявить. В настоящее время не хватает убедительных доказательств для разработки индивидуальных рекомендаций по питанию для поддержания кардиометаболического здоровья, основанного на генетических вариациях.

Другие основные индивидуальные характеристики могут быть лучшими детерминантами приоритетов в области рациона питания. Например, гликемические реакции на потребление углеводов особенно пагубна для женщин [89], что указывает на особую необходимость для женщин избегать потребления быстро усваиваемых углеводов. Другие исследования показывают, что люди с большей резистентностью к инсулину испытывают большую краткосрочную потерю веса при рационе питания с низким содержанием углеводов, чем при потреблении продуктов с низким содержанием жира [90]. Аналогичным образом, пациенты с диабетом, нарушенной толерантностью к глюкозе или атерогенной дислипидемией могут также извлечь наибольшую выгоду из сокращения потребления рафинированных углеводов и увеличения количества белков и растительных жиров [91-93]. Кроме того, персонализированные когнитивные поведенческие и культурно- и социально-экономически важные стратегии повышают эффективность клинических подходов к изменению поведения [94, 95].

В целом, несмотря на то, что «точная медицина» добилась внушительных успехов в лечении болезней и понимании механизмов их развития[96], массовая распространенность кардиометаболических заболеваний в мире [97], служит демонстрацией доминирующего влияния факторов риска окружающей среды и решающего значения поведения населения, в том числе улучшение питания, в лечении и предотвращении заболеваний. Стратегии продвижения здорового питания в различных целевых группах населения, такие как экономические стимулы, могут уменьшить диспропорции в здоровье, снизить неравенства, связанные с социально-экономическими аспектами, [98, 99]. Индивидуальные подходы, базирующиеся на фактических данных, особенно связанные с лежащими в основе негенетическими характеристиками, могут дополнить такие усилия и повысить тем самым их эффективность.

Переработка пищевых продуктов

Внимание к потенциальным последствиям для здоровья переработки продуктов питания все возрастает [100-102]. Почти все продукты должны подвергаться некоторой технологической переработке, чтобы их можно было употреблять в пищу: это может быть, например, варка, копчение, сушка, соление, ферментация, консервирование, нагревание, помол, рафинация и т. д. Преимущества технологического вмешательства включают улучшение вкусовых качеств, разнообразие, биодоступность питательных веществ, длительный срок хранения и удобство, а также снижение риска возникновения пищевых патогенов. Потенциальный вред состоит в потере питательных веществ, таких как волокно, фенолы, минералы, жирные кислоты, витамины и другие биоактивные вещества; увеличенные дозы и быстрота переваривания крахмала и сахара; а также введение вредных факторов, таких как натрий, другие консерванты, трансжиры, гетероциклические амины, конечные продукты гликирования и другие соединения.

Многие здоровые продукты питания подвергаются минимальной обработке (например, фрукты, орехи, морепродукты), тогда как некоторые классы переработанных пищевых продуктов являются вредными (например, очищенные шлифованные зерновые продукты и крупы, консервированные мясные продукты, а также другие пищевые продукты с высоким содержанием натрия, продукты, изготовленные с использованием частично гидрогенизированных масел). Это может привести к впечатлению, что нужно всегда выбирать «натуральные» продукты и всегда избегать «переработанных» или «максимально переработанных» продуктов питания. Поскольку многие продукты, подвергшиеся минимальной переработке, являются здоровыми, а многие другие продукты с высокой степенью переработки не являются, это может служить полезным общим правилом. Однако это не является абсолютным. Например, некоторые более «натуральные» продукты, такие как яйца, сливочное масло и непереработанное красное мясо, не связаны с улучшением кардиометаболического здоровья (см. «Продукты» ниже), тогда как другие упакованные или переработанные продукты (например, снэки, богатые орехами и фруктами, растительные масла, в которых содержатся фенольные соединения, и полиненасыщенные растительные масла и маргарины) улучшают кардиометаболическое здоровье.

Следовательно, имеют значение как тип продукта питания, так и его переработка. Вместо того, чтобы сосредотачиваться только на сравнении «натуральных» и «переработанных» продуктов, клиницисты, потребители, разработчики, политики и производители продуктов питания должны акцентировать внимание на продуктах, которые являются одновременно здоровыми и менее переработанными; и отказаться от продуктов, богатых очищенным зерном, крахмалом, добавленными сахарами и вредными добавками, такими как натрий и трансжиры (Таблица 2). Кроме того, по мере того, как глобальная продовольственная система движется в сторону более переработанных пищевых продуктов [103], необходимо провести еще более тщательное исследование для определения и распространения методов «оптимальной» переработки.

Пищевые добавки, функциональные пищевые продукты

Использование пищевых добавок, часто при высоких или фармакологических дозах, является обычной практикой, несмотря на отсутствие убедительных доказательств их пользы для здоровья. Многие добавки оценивались в обсервационных и контролируемых исследованиях в качестве потенциальной терапии для предотвращения сердечно-сосудистых заболеваний или других состояний (Таблица 4) [104-110]. Оцениваемые в испытаниях дозы часто превышали обычные или даже рекомендованные рациональные нормы потребления с пищей, часто базируясь на предположениях, что более высокие уровни приносят большую пользу, и что существует небольшой риск причинения вреда. Доказано, что большинство этих добавок приносят незначительную пользу в случае сердечно-сосудистых заболеваний, и что некоторые добавки, включая бета-каротин, кальций и витамин Е, могут даже быть вредными [105-108, 111-113]. В настоящее время рыбий жир может рассматриваться в качестве добавки для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, особенно среди пациентов с уже диагностированной ранее ИБС, если основываться на снижении случаев сердечной смерти [109] (см. выше «Рыба»). В целом, существующие данные не поддерживают использование других пищевых добавок для дублирования кардиозащитных преимуществ потребления здоровой пищи.

Таблица 4

Избранные пищевые добавки и здоровье сердечно-сосудистой системы – Краткий обзор доказательств.

Бета-каротин	Некоторые когортные исследования связали низкие уровни в сыворотке или низким уровнем потребления бета-каротина с более высоким риском развития сердечно-сосудистых заболеваний. Испытания бета-каротиновых добавок документально подтвердили отсутствие пользы для общей совокупности населения и присутствие повышенного риска развития рака легких у пациентов с высоким риском развития рака легких.
Кальций	Мета-анализ испытаний показывает, что кальциевая добавка может увеличить риск развития инфаркта миокарда. Нет доказательств кардиометаболической пользы.
Витамин D	Данные обсервационных исследований показывают, что низкий уровень витамина D в сыворотке, который во многом определяются воздействием солнца, связан с более высоким риском развития сердечно-сосудистых заболеваний. Испытания добавки, содержащей витамин D, не показали снижения риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Дополнительные исследования с использованием более высоких доз добавок, содержащих витамин D, продолжаются.
Витамин E	Некоторые проспективные когортные исследования связали потребление или добавление витамина Е с более низким риском развития ИБС. Испытания не показали сокращения случаев сердечно-сосудистых заболеваний при добавлении витамина Е, а два мета-анализа показывают, что добавки с высоким содержанием витамина Е могут увеличить общую смертность.
Фолиевая кислота, Витамины B6, B12	Обсервационные исследования связали низкий уровень потребления фолатов, низкие уровни фолатов в сыворотке и высокие уровни гомоцистеина с повышенным риском развития сердечно-сосудистых заболеваний. Испытания подтвердили, что добавление фолиевой кислоты снижает уровни гомоцистеина в крови. Долгосрочные испытания не подтвердили документально пользу фолиевой кислоты с витамином B6 или без него и с витамином B12 или без него для предупреждения сердечно-сосудистых заболеваний. В некоторых исследованиях дополнительная фолиевая кислота была связана с повышенным риском развития сердечно-сосудистых заболеваний.
Рыбий жир	Множественные когортные исследования документально подтвердили обратную связь между потреблением рыбы и диагностированной позже ИБС, в частности, смертью от ИБС. Мета-анализ испытаний, в основном в группах населения с высоким риском, продемонстрировал снижение сердечной смерти при добавлении в рацион рыбьего жира, в основном среди пациентов с уже диагностированной ранее ИБС.
Мультивитамины	В то время как в некоторых когортных исследованиях наблюдался более низкий риск развития сердечно-сосудистых заболеваний при применении мультивитаминов, в нескольких исследованиях, которые были признаны валидными, не была зафиксирована недвусмысленная польза для борьбы с сердечно-сосудистыми заболеваниями использования мультивитаминов в смешанных группах населения.

Таблица обновлена из Mozaffarian et al., Circulation 2011 [19].

Подобно пищевым добавкам функциональные продукты питания призваны улучшить состояние здоровья путем включения в состав продуктов биологически активных соединений, которые могут влиять на липидные, сосудистые и другие метаболические пути, композицию и функцию микробиома, а также на пищеварительную и противовоспалительную системы 114-121]. Такие предполагаемые соединения включают специфические пептиды, жирные кислоты, фенолы, витамины, пищевые волокна, пребиотики/пробиотики и растительные стерины/станолы. Многие из этих биологически активных соединений продемонстрировали влияние на пути развития сердечно-сосудистых заболеваний в исследованиях на животных и на людях. Чаще всего изучалось воздействие на липиды крови. В настоящее время потенциальное воздействие этих и других функциональных продуктов питания на клинические результаты в общем не установлено и требует исследования.

Основываясь на эффектах снижения уровня холестерина, некоторые организации полагают, что функциональные продукты питания с растительными стеринами/станолами могут быть рассмотрены для людей с более высоким уровнем холестерина, которым противопоказана фармакотерапия, или организм которых не реагирует на нее в достаточной степени [116]. Другие исследователи пришли к выводу о том, что растительные стерины/станолы могут иметь неприемлемую токсичность [122, 123]. В ходе исследования PREDIMED добавление оливкового масла холодного отжима или смеси орехов к рациону питания средиземноморского типа, привело к значительному снижению числа случаев сердечно-сосудистых заболеваний [34], что позволяет рассматривать эти продукты питания в качестве подтвержденных доказательствами функциональных продуктов питания для снижения числа сердечно-сосудистых заболеваний.