Раздел 3: устойчивое финансирование туберкулеза

Каждый, кто стремится внести свой вклад в искоренение туберкулеза: пострадавшие страны, страны-доноры, частный сектор, фонды должны удвоить свои усилия по финансированию стратегий, которые работают и, что более важно, стратегий, которые имеют реальный потенциал, чтобы оказать существенное влияние на изменение ситуации в ближайшие годы. Чтобы достичь конечной цели, данная Комиссия выступает за увеличение инвестиций во все аспекты программ по туберкулезу. Рост и мобилизация внутренних ресурсов будут особенно важны, но приоритетом должны стать новые модели донорского финансирования, которые могут также стимулировать внутренние инвестиции. Доказательства экономической эффективности и преимуществ расширенного финансирования борьбы с туберкулезом предполагают, что такие инвестиции принесут высокую экономическую отдачу³⁴⁵.

Экономическая оценка мероприятий по борьбе с туберкулезом

В этом разделе мы обобщим разнородные в значительной степени литературные данные³⁴⁶ в ориентировочные значения ключевых экономических показателей. Раздел будет посвящен двум таким показателям: затратам, необходимым для предотвращения смертности от туберкулеза, и оценке соотношения выгод к затратам для усилий по борьбе с туберкулезом. Еще один важный вопрос – это вопрос о расходах, необходимых для достижения целей, и мы предоставим приближенное выражение этого показателя, которое в целом соответствует задачам этой Комиссии по снижению уровня смертности от глобального туберкулеза на 90% по сравнению с 2015 годом, оцениваемой как 2 случая на 100000 населения. Такие оценки затрат тесно связаны с вопросами получения доходов или финансов и рассматриваются в финансовом разделе этого отчета.  Коэффициенты соотношения выгод к затратам  и эффективности затрат в этом разделе будут получены в соответствии с теми же наборами предположений, что и оценки общих затрат в разделе внутреннего финансирования.

Литературные данные³⁴⁷ содержат несколько оценок различных показателей эффективности программ для различных вмешательств, в разных средах, и с разными предположениями о том, сколько затрат на укрепление системы здравоохранения должно быть включено в их оценки. В опубликованной литературе не столь тщательным образом проработана оценка того, кто будет  нести такие издержки и получать преимущества. Разнообразие литературы создает проблемы для решения задач высокого уровня, поставленных перед Комиссией, но в то же время это обеспечивает аналитиков с разными целями и интересами ценной отправной точкой для обсуждения. Такие оценки соответствуют цели позиционирования наших рассуждений, даже если сами цифры исключают любые претензии на выставление тех или иных конкретных условий.

Соотношение выгод к затратам в мероприятиях по борьбе с туберкулезом

Выгоды оцениваются методами, используемыми многими правительствами и Организацией по экономическому сотрудничеству и развитию [ОЭСР] согласно стандартным руководящим принципам экономической оценки проектов³⁴⁶. В рамках структуры ОЭСР данная Комиссия использует традиционное (низкое) значение 0,7% дохода на душу населения, как значение снижения риска смертности для человека на 1 единицу на 10000 населения в год. Хотя эти результаты были рассчитаны для этой Комиссии с использованием консервативных (традиционных) предположений, расчеты, приведенные здесь, предполагают, что экономический анализ издержек при отсутствии реагирования на эпидемию туберкулеза, проведенный консалтинговой фирмой KPMG (Амстелвен, Нидерланды) и ВОЗ, заказанный с помощью RESULTS UK в 2017 году³⁴⁸, полностью не отразил значимость отдачи, получаемой при успешных противотуберкулезных вмешательствах. Вместо того, чтобы просто поделиться в разнородными значительной степени расчетами и результатами оценок, мы решили положиться на недавно приложенные усилия по обобщению публикаций^5,113,283, дающих оценку расходов по спасению одной жизни, которые, как правило, указываются скорее косвенно, чем непосредственно (таблица 6 и приложение). Принимая во внимание серьезную неоднородность и неопределенность, разумно думать, что затраты на предотвращение смерти от лекарственно-чувствительного туберкулеза составят сумму в диапазоне 700-8000 долларов США, а от лекарственно-устойчивого туберкулеза — 5000-55000 долларов США. Как выделено на дополнительных рисунках (см. приложение неопределенность вокруг этих оценок значительна, она отражает разнообразие условий, в которых смертность от туберкулеза остается значительной.

Таблица 6: косвенная оценка затрат на предотвращение смерти от туберкулеза

Затраты на предотвращенную смерть (долл. США)
Предполагаемые затраты в год и число предотвращенных случаев смерти от туберкулеза в 2035 г. 115
Страны с низким уровнем доходов	5000
Страны с уровнем доходов ниже среднего	6000
Глобальный план по борьбе с туберкулезом «Остановить туберкулез»347
Стандартный инвестиционный сценарий (все, кроме стран ОЭСР, 2016–2020 гг.)	7000 *
Расчеты, представленные в Глобальном докладе ВОЗ по туберкулезу6 †
Лекарственно-чувствительный туберкулез	8000
Лекарственно-устойчивый туберкулез	16000
Расчеты, представленные ​​Копенгагенским консенсусом345 ‡
Лекарственно- чувствительный туберкулез	700–2000
Лекарственно-устойчивый туберкулез	5000–55000
Эти расчеты являются косвенными в том смысле, что они не представлены в источнике, а рассчитаны на основе информации в источнике. ОЭСР = Организация экономического сотрудничества и развития. * Рассчитано при условии одной предотвращенной смерти на 25 предотвращенных лет жизни с поправкой на инвалидность. † Когда показатели экономической эффективности были приведены к затратам за год жизни с поправкой на инвалидность (DALY) в этом отчете, были переведены в число предотвращенных случаев смерти, умноженное на 25. Точное соотношение будет зависеть от возраста смерти, конкретного набора весовых коэффициентов инвалидности и от того, выбрал ли аналитик дисконтирование будущих спасенных лет жизни. Учтены неоднородность определений DALY (или  годы жизни с корректировкой на качество), истинные различия в затратах во всех обстоятельствах и большая неопределенность. ‡ Указывают затраты, связанные с диагностикой и лечением, и не включают расходы, связанные с выявлением случаев и профилактикой.

Используя для расчетов приблизительные затраты на предотвращение смерти от туберкулеза, равные 7000 долларов США и 0,7% внутреннего валового продукта (ВВП), мы оценили соотношение выгод к затратам при вмешательствах по борьбе с туберкулезом как 7:1. Эта цифра отражает оценку стратегии по борьбе с туберкулезом ³⁴⁹ в таблице 6 по программам, предусматривающим использование стратегий по многим направлениям, необходимых для резкого снижения смертности. Это свидетельствует о надежной оценке того, что глобальные инвестиции необходимы для обеспечения нахождения стран на пути к достижению цели ликвидации туберкулеза, следовательно, ее можно рассматривать как средний показатель по всему диапазону необходимых мероприятий. Другие расчеты представили более высокие расчетные показатели^347,350, консалтинговая фирма KPMG дала гораздо низкие цифры (хотя по-прежнему привлекательные), сравнивая глобальные экономические затраты вследствие смертности от туберкулеза при так называемом обычном бизнес-сценарии (традиционном подходе) с контрфактивным сценарием, за исключением последствий ожидаемой смертности от туберкулеза до 2030 года. Независимо от методики расчетов, неопределенность относительно конкретных значений очень высока. Тем не менее, нет серьезной неопределенности относительно вывода, что ценность выгод от предотвращения смерти от туберкулеза превышает значение затрат при ней более чем в 2 или 3 раза.

Затраты на искоренение туберкулеза в течение жизни одного поколении

Поскольку заболеваемость туберкулезом со временем снижается вследствие расширенных мер по контролю и, возможно, благоприятных тенденций в уменьшении бедности и других факторов риска, разумно спрогнозировать затраты на поддержание показателей смертности от туберкулеза на очень низком уровне. Первоначально, если уровень смертности от туберкулеза будет снижен на 90% с 1,7 миллионов до 200 тысяч смертей в год, то необходимость в дополнительных затратах будет порядка 10 млрд. долларов США в год (т. е. составляя 1,5 миллионов предотвращенных смертей в год и затраты в 7000 долларов США за предотвращенную смерть). Было бы невозможно увеличить масштаб в течение нескольких лет, а ранние инвестиции приведут к снижению случаев заболевания и смерти и затрат. Тем не менее, вероятная тенденция роста расходов для элиминации туберкулеза в течение жизни одного поколения будет представлена их увеличением приблизительно на 5 млрд. долларов США в год, а затем сокращением в долгосрочной перспективе на сумму от 1 млрд. долларов США до 2 млрд. долларов США в год к началу 2040-х годов. Эти цифры отражают снижение заболеваемости и, следовательно, потребуются затраты на лечение, необходимые для прекращения случаев смертности от туберкулеза. Данная Комиссия не делает никаких попыток указывать на точные цифры в убеждении, что наше основное понимание соответствующих детерминант затрат остается весьма несовершенным: выражение конкретных чисел с большей вероятностью может ввести в заблуждение, чем информировать. Тем не менее, эти цифры обеспечивают обоснованное приближение к уровню соответствующих масштабов последствий.

Внутреннее финансирование мероприятий по борьбе с туберкулезом

Мы исследовали, в какой степени программы по борьбе с туберкулезом в странах с высоким бременем туберкулеза используют внутренние источники финансирования, а также влияние внутренних инвестиций на устойчивость, эффективность и принцип равенства всего финансирования этих программ. Кроме того, мы исследовали потенциал для быстрого увеличения внутреннего финансирования на программы по борьбе с туберкулезом до 2023. И наконец, мы подчеркиваем важность инвестиций в НТП и внутреннего финансирования других служб, занимающихся вопросами туберкулеза для выделения, распределения и управления внутренними ресурсами в отношении туберкулеза, признавая необходимость развивать возможности обеспечения эффективного расходования увеличенного финансирования для прекращения эпидемии.

Центральная роль устойчивого внутреннего финансирования мероприятий по борьбе с туберкулезом

Улучшение внутреннего финансирования программ по борьбе с туберкулезом является одной из историй успеха в области глобального здравоохранения за прошедшие два десятилетия. К 2017 году финансирование борьбы с туберкулезом из внутренних источников составило 84%. Эта высокая цифра отражает последовательную модель увеличения приверженности и обязательств стран с высоким бременем болезни борьбе с туберкулезом. С 2007 по 2017 гг.. глобальное финансирование мероприятий по туберкулезу удвоилось, причем большая часть его была выделена странами БРИКС. В среднем страны БРИКС профинансировали 95% расходов своих противотуберкулезных программ за последнее десятилетие³⁵¹.

В остальных странах ситуация с внутреннем финансированием борьбы с туберкулезом остается сложной, отражая общий дефицит ресурсов в сфере здравоохранения. В 2017 году меньше половины государственного финансирования на противотуберкулезные мероприятия в странах с низким уровнем доходов пришло из внутренних источников. Тем не менее, прогресс с течением времени является многообещающим; страны со средним и низким уровнем доходов удвоили свое внутреннее финансирование на проблему туберкулеза в период с 2007 по 2017 годы, с темпом повышения, аналогичным международному финансированию программ по туберкулёзу в этих странах⁹⁴. Не все страны с низким уровнем доходом следуют этой тенденции, и есть куда стремиться: доля внутреннего вклада в расходы на проблему туберкулеза варьируются от 1–24% ⁹⁴. Аналогично в странах с уровнем доходов ниже среднего доля внутреннего государственного финансирования противотуберкулезных мероприятий колеблется в пределах 7–88%⁹⁴, со средним стабильным темпом роста до 2013 года и его увеличением в два раза с того периода времени.

Кто обеспечивает внутреннее финансирование, и каким образом оно распределяется на противотуберкулезные программы?

Расходы на туберкулез можно разделить на те, которые распределяются посредством оказания общей медицинской помощи, и те, что выделены через НТП. Хотя доля внутреннего вклада в общие расходы на проблему туберкулеза, как правило, высока, расходы в рамках НТП и на приобретение продукции и товаров, необходимых для оказания противотуберкулезной помощи, более зависимы от международных финансов. В 23 из 30 стран с высоким бременем туберкулеза эти программы получают более 80% финансирования за счет внешних источников⁹⁴, включая оплату товаров, необходимых для оказания противотуберкулезной помощи, основным плательщиком — Глобальным фондом. Эта очевидная зависимость НТП от международных финансов, вероятно, возникла из-за распределения международных средств в зависимости от заболеваний, а вовсе не отражает общее отсутствие внутренних обязательств. Министерства финансов неизбежно сокращают выделение внутренних ресурсов на противотуберкулезные мероприятия в той степени, в которой они считают доступными международные финансы.

Внутреннее финансирование на проблему туберкулеза внутри стран может приходить из разных источников. В конечном итоге, население и корпоративные налоги являются основными источниками поступления средств для внутреннего финансирования, но пациенты с туберкулезом все еще сталкиваются с большей частью бремени в некоторых странах. Несмотря на политику оказания бесплатной противотуберкулёзной помощи или возмещения расходов на лечение туберкулеза в большинстве стран, пациенты все еще могут сталкиваться с необходимостью оплаты значительных сумм за услуги, оказываемые государственными медицинскими учреждениями, за счет собственных средств²⁷⁹. Кроме того, в нескольких странах с высоким бременем туберкулеза, большая часть пациентов обращается за медицинской помощью в частный сектор, оплачивая услуги за свой счет. Субсидирование и объединение этих частных внутренних расходов являются важной целью в контексте всеобщего охвата услугами здравоохранения и будут иметь положительные эффекты с точки зрения защиты пациентов с туберкулезом от финансовых рисков^352,353 и, возможно, на показатели здоровья³⁵⁴.

Является ли распределение внутреннего финансирования на противотуберкулёзные программы эффективным?

Хотя многие страны увеличили свои государственные инвестиции на проблему туберкулеза, все еще наблюдается несоответствие между суммой инвестиций и потребностью в них, при этом важно определить количество необходимых ресурсов с точки зрения достижения глобальных целей по ликвидации туберкулеза⁹⁴. Однако с точки зрения государственного финансирования, потребность в инвестициях является недостаточным критерием для их увеличения. В министерства финансов будут идти запросы на финансирование многих других мероприятий в области развития и здравоохранения, которые имеют потенциально высокую отдачу. Следовательно, те, кто выступает за увеличение инвестиций в программы по туберкулезу как внутри, так и вне правительства, должны показать, что данные инвестиции будут иметь высокую отдачу, по меньшей мере, по сравнению с другими инвестициями в секторе здравоохранения. Следовательно, финансирование программ по туберкулезу должно быть эффективным, характеризоваться максимальным улучшением здоровья населения при любом объеме финансирования.

Страны все чаще развивают процессы государственного финансирования, которые официально оценивают возврат инвестиций при различных вмешательствах в секторе здравоохранения, а не опираются на международные данные. Эти процессы в настоящее время поддерживаются улучшенными данными и пониманием затрат, эффективности и долгосрочных последствий инвестиций в борьбу с туберкулезом как для здоровья населения, так и для экономики³⁵⁵. Таким образом, поддержка этих усилий часто предоставляет благоприятные доказательства в пользу поддержки распределения ресурсов на программы по туберкулезу. В Малави, например, оценка для определения необходимого пакета медицинской помощи в 2017 году обнаружила, что семь из десяти лучших приоритетных решений для бюджета в секторе здравоохранения были инвестиции в мероприятия по борьбе с туберкулезом³⁵⁶. Эта оценка отражает систематические обзоры прибыльности инвестиций в борьбу с туберкулезом в нескольких странах¹⁷⁰, поддерживая утверждение о том, что увеличение внутренних ассигнований на проблему туберкулеза могут улучшить эффективность всего сектора здравоохранения.

Тем не менее, улучшение эффективности затрат на проблему туберкулеза возможно за счет улучшения доступа и осуществления противотуберкулезной помощи, как это подчёркнуто в разделе 1. В некоторых странах разделение расходов на товары, необходимые для оказания противотуберкулезной помощи по сравнению с расходами на предоставление услуг может оказаться неоптимальным. Улучшения в укреплении системы здравоохранения имеют решающее значение для обеспечения того, чтобы медицинский персонал, находящийся на переднем фронте службы оказания противотуберкулезной помощи, получал нужные ресурсы для обеспечения качественных персонализированных противотуберкулезных услуг³⁵⁷. В некоторых странах затраты на лечение туберкулеза выше, чем средние, в основном из-за избыточной излишней госпитализации больных туберкулезом, особенно с лекарственно-устойчивыми формами. Тем не менее, децентрализация лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза в ЮАР служит примером существенного дополнительного финансирования, которое может быть получено за счет сокращения госпитализации пациентов, в том числе с лекарственно-устойчивым туберкулезом, требующих интенсивного лечения³⁵⁸. Улучшение интеграции противотуберкулезных услуг может также внести вклад в развитие персонализированной медицинской помощи и сокращение расходов³⁵⁹. Внедрение нескольких новых технологий в оказании помощи при туберкулезе, такие как сокращенные схемы лечения, могут значительно снизить затраты. Необходимо проводить больше анализов на эффективность этих различных подходов к расширению услуг по борьбе с туберкулезом, чтобы помочь определить, как страны могут эффективное использовать финансирование³⁶⁰.

Может ли внутреннее финансирование противотуберкулезных программ значительно увеличиться до 2023 года?

Создание дополнительного внутреннего финансирования противотуберкулезных программ зависит от приверженности и обязательств правительства выделять больше средств на них, будущего потенциала для повышения эффективности и увеличения в целом доступных государственных финансов. Увеличение отечественного финансирования борьбы с туберкулезом в последние два десятилетия показывают, что страны с ростом ВВП могли бы незамедлительно расширить финансирование в данном направлении при одновременном сокращении заболеваемости туберкулезом³⁶¹. Кроме того, возможности по привлечению внутренних финансов для противотуберкулезных программ от частных лиц и компаний зависит от системы поступления доходов и структуры налогообложения. В последнее десятилетие ряд инновационных механизмов, в том числе целевое налогообложение алкоголя и сигарет, выкуп задолженности государственного займа (то есть, когда третье лицо вносит вклад в оплату кредита, чтобы обеспечить расходы на социальные проблемы), а также расширение медицинского страхования, были изучены, чтобы улучшить финансовую устойчивость сектора здравоохранения с положительными эффектами для здоровья населения³⁶². Эти механизмы еще не обеспечили достаточное финансирование борьбы с ВИЧ ³⁶², и остается еще множество вопросов относительно их практической осуществимости для возможности привлечения большого количества средств для противотуберкулезных программ.

Мы провели анализ финансовых возможностей в сотрудничестве с командой Департамента глобального здравоохранения Лондонской школы гигиены и тропической медицины (Лондон, Великобритания) и Института наук о глобальном здоровье Калифорнийского университета (Сан-Франциско, Калифорния, США). Этот анализ изучает потенциальные финансовые возможности для противотуберкулезных мероприятий для 28 из 30 стран с высоким бременем болезни до 2023 года (две страны исключены из-за недостатка данных). Анализ финансовых возможностей применяет международные нормы государственного финансирования для доступных бюджетных показателей, чтобы определить, насколько возможно увеличение финансирование без ущерба общей финансовой стабильности. Изученные источники финансирования включали рост ВВП, увеличение государственных доходов, улучшение распределения средств на сектор здравоохранения, увеличение ассигнований на противотуберкулезные программы и повышение эффективности доступности государственных служб по борьбе с туберкулезом. Исследователи обнаружили, что большинство стран с высоким бременем туберкулеза могут существенно увеличить государственное внутреннее финансирование противотуберкулезных программ. К 2023 году такие страны как Бангладеш, Замбия, Китай и Индонезия потенциально могут увеличить их ежегодные суммы финансирования борьбы с туберкулезом более чем в пять раз путем сочетания оптимизированного распределения ресурсов, получения доходов и улучшение обеспеченности ресурсами сектора здравоохранения (рисунок 10). В таких странах, как Замбия повышение приоритетности и эффективности противотуберкулезных служб позволит осуществить наибольшую мобилизацию ресурсов для программ по туберкулезу. В таких странах, как Бангладеш, Китай и Индонезия правительства должны будут взять на себя обязательства по реализации существенных политических мер по увеличению доходов, как-то: увеличение налогообложения табачных изделий и объединения средств, выделяемых на сектор здравоохранения. Несмотря на потенциальный эффект налогообложения табачных изделий, подчеркнутый в этом анализе, мы признаем ограничение повышения налога в краткосрочной перспективе и выступаем за оптимальное распределение ресурсов и улучшение обеспеченности ресурсами сектора здравоохранения как наиболее устойчивые методы увеличения финансирования борьбы с туберкулезом.

Рисунок 10. Увеличение ассигнований на борьбу с туберкулезом к 2023 году в 28 странах с высоким бременем болезни

Потенциальное увеличение ассигнований на борьбу с туберкулезом к 2023 году(%)

Ангола Бангладеш Бразилия Камбоджа Центрально-Африканская Республика Китай Конго (Браззавиль)

ДР Конго Эфиопия Индия Индонезия Кения Лесото Либерия Мозамбик Мьянма Намибия Нигерия Пакистан

Папуа — Новая Гвинея Филиппины Россия Сьерра-Леоне Южная Африка Таиланд Танзания Вьетнам Замбия

Повышение приоритета и эффективности противотуберкулезных служб.

Налогообложение табачных изделий, улучшенное распределение и объединение средств, выделяемых на сектор здравоохранения

Улучшение макроэкономических условий и государственных доходов

Исходные данные о внутреннем финансировании туберкулеза в 2016–2017 гг. взяты из Глобального отчета ВОЗ по туберкулезу⁵⁴ (2017).

Политические последствия

Мобилизация внутренних ресурсов для борьбы с туберкулезом потребует политических действий и обязательств со стороны правительств, в том числе министерств финансов и министерств здравоохранения. Увеличение налогообложения табачных изделий и распределение этих доходов для программ здравоохранения является четким политическим действием, которое может поддержать финансирование ликвидации туберкулеза и имеет положительные последствия для людей с туберкулезом, при этом являясь долгосрочной государственной целью в области здравоохранения. Увеличение внутреннего государственного финансирования программ по туберкулезу таким образом, который защищает пациентов с туберкулезом от чрезмерных расходов, имеет особенную важность в более широком контексте всеобщего охвата услугами здравоохранения.

Однако не следует полагать, что будет достаточно просто высокого уровня приверженности этой обширной политической повестке, быстрое увеличение внутреннего финансирования для противотуберкулезных мероприятий потребует расширенных возможностей эффективно и прозрачно выделять, распределять и расходовать ресурсы для достижения результатов. Решающее значение будут иметь четко определенные рамки ответственности и отчетности для обеспечения обязательств, взятых во время совещания ООН высокого уровня по ликвидации туберкулеза. Кроме того, НТП должны укреплять свои возможности по освоению ресурсов, в противном случае скорость выделения дополнительного финансирования на практике может быть медленной. Опыт борьбы с ВИЧ показывает, что можно быстро укрепить программы, но эти сильные системы должны обеспечивать эффективность и максимальные положительные последствия в отношении здоровья. Результативное, быстрое выделение средств будет зависеть от возможностей этих программ по своевременной мобилизации опыта, инфраструктуры и достаточных человеческих ресурсов. Первоначальная поддержка НТП по созданию механизмов для освоения нового финансирования и полного участия в распределении ресурсов, а также систем и процессов управления внутри сектора здравоохранения будут иметь решающее значение для обеспечения надлежащего использования дополнительных ресурсов. Обязательства многих стран с высоким бременем туберкулеза за последние два десятилетия похвальны, и многие имеют возможности и стремления делать больше, но достижение реального увеличения средств потребует внимания и согласованных действий по эффективному освоению дополнительных ресурсов от всех, кто работает над тем, чтобы положить конец туберкулезу.

Донорское финансирование программ по борьбе с туберкулезом

Потенциал для увеличения внутренних инвестиций на здравоохранение и экономический рост, наряду с недавним ростом популизма и протекционизма³⁶³, неизбежно будет формировать внешнее финансирование программ по туберкулезу в грядущем десятилетии. Почти все страны с высоким бременем туберкулеза могут существенно увеличить внутренние ресурсы, выделяемые на ликвидацию этой болезни. Хотя многие страны с низким уровнем дохода все еще требуют донорского финансирования данной проблемы, существуют новые возможности переосмыслить, как и куда должно быть выделено и распределено донорское финансирование для его максимального эффекта. В этом разделе мы обсуждаем роль донорского финансирования для активизации внутренних усилий и инвестиций в глобальные общественные интересы, особенно в тех странах, выходящих из категории стран, претендующих на донорскую помощь. Кроме того, мы выделяем потенциальные выгоды для партнеров-доноров, инвестирующих в борьбу с туберкулезом, выгоды экономические и с точки зрения решения негативных трансграничных последствий, которые вызывает туберкулез, особенно лекарственно-устойчивый. И наконец, мы подчеркиваем важность устойчивого финансирования для беднейших стран и выступаем за продолжение инвестиций, чтобы положить конец эпидемии туберкулеза в них.

Кто инвестирует в программы по туберкулезу?

Согласно Системе отчетности кредиторов ОЭСР, международные доноры предоставили 871 млн. долларов США на профилактику, диагностику и лечение туберкулеза в 2016 году (последний год, за который имеются данные); 69% этого финансирования было выделено Глобальным фондом, в котором основным инвестором выступили США⁵. Кроме того, США выделили 179 млн. долларов США через свои агентства и другие учреждения. С 2006 по 2016 гг.. примерно 46% международных донорских ассигнований для противотуберкулезных программ исходили из США⁵, другими крупными вкладчиками были Франция (10%), Великобритания (9%) и Германия (6%). По данным  Института показателей и оценки здоровья, Фонд Билла и Мелинды Гейтс был крупнейшим негосударственным спонсором мероприятий по борьбе с туберкулезом, на которые приходится 204 млн. долларов США выплат в 2016 году, в том числе 68 млн. долларов США выделены в Глобальный фонд, тогда как другие частные благотворительные источники ассигновали 70 млн. долларов США, из которых Глобальному фонду было выделено 14%³⁶⁴.

Помощь в целях развития в сфере здравоохранения, выделенная на борьбу с туберкулезом увеличилась с 30 млн. долларов США в 1990 году до более чем 1 млрд. долларов США в 2016 году, подчеркивая увеличение международного финансирования, которое произошло за этот период, а также относительный вклад фондов, банков развития, Глобального фонда и традиционное двустороннее финансирование. Тем не менее, суммы финансирования борьбы с туберкулезом все еще очень далеки от ежегодных 2,6 млрд. долл. США, заложенных в Глобальном плане по ликвидации туберкулеза, в соответствии с Партнерством «Остановить туберкулез» ¹⁵⁸.

Как используется донорское финансирование?

Анализы донорского финансирования в здравоохранение включают традиционное отслеживание потоков по источникам финансирования, каналам, получателям и болезням. Для данной Комиссии, команда Калифорнийского университета в Сан-Франциско и Университета Дьюка провела анализ помощи в целях развития в сфере здравоохранения, выделенной на борьбу с туберкулезом, с разбивкой на функции (см. приложение) ³⁶⁵. Глобальные функции относятся к транснациональным вопросам, в том числе поддержка глобальных общественных интересов, таких как исследования и разработки, управление трансграничным распространением болезней и укрепление лидерства и управления. Исследователи проанализировали помощь в целях развития в сфере здравоохранения, выделенную на борьбу с туберкулезом в 2015 году с использованием Системы отчетности кредиторов ОЭСР, которая предоставляет подробную информацию о финансировании средств на оказание медицинской помощи³⁶⁶. Они обнаружили, что в 2015 году 932 млн. долларов США в рамках помощи в целях развития в сфере здравоохранения были направлены на деятельность, связанную с туберкулезом. Половина этого финансирования была выплачена в страны с уровнем доходов ниже среднего, 22% — в страны с низким уровнем доходов, 4% — в страны с уровнем доходов выше среднего, 23% -на финансируемые в двустороннем порядке неуказанные мероприятия и небольшая часть (0,4%) — на региональные усилия. Только около четверти (24%) указанных средств были направлены на глобальные функции для поддержки разработки продуктов (17%), популяционные, стратегические и имплементационные исследования (3%),  пропаганду и определение приоритетов (2%) и другие глобальные общественные интересы (рисунок 11). Около трех четвертей (76%) помощи в целях развития в сфере здравоохранения, направленной на деятельность, связанную с туберкулезом, поддерживают страновые функции, в том числе программы по лечению туберкулеза (52%) и укреплению системы здравоохранения (24%). Почти все средства (96%) для укрепления системы здравоохранения были направлены на решение вопросов по туберкулезу и только 4% — на общесистемные вопросы, комплексное укрепление системы здравоохранения. Выделение этих средств подчеркивает, что средства доноров в первую очередь направлены ​​на поддержку деятельности в конкретных странах, особенно страны с самым высоким бременем туберкулеза, вместо того, чтобы сосредоточиться на глобальных общественных интересах.

Рисунок 11: Распределение помощи в целях развития в сфере здравоохранения, направленной на борьбу с туберкулезом в 2015 году, в зависимости от глобальных и страновых функций

Страновые функции (76%)

Глобальные функции (24%)

Разработка продуктов (17%)

ПСИИ (3%)

Пропаганда (2%)

Другое (2%)

Оценки основаны на данных за 2015 год от ОЭСР, когда было инвестировано 932 млн. долларов США на борьбу с туберкулезом в рамках помощи в целях развития в сфере здравоохранения через 907 проектов. Чтобы оценить долю финансирования, направленного на различные функции, исследователи проанализировали 141 крупнейших отдельных проектов (с точки зрения суммы финансирования), что составляет 80% от всего внешнего финансирования по туберкулезу (748 млн. долларов США).

ПСИИ – популяционные, стратегические и имплементационные исследования.

Политические последствия

Насколько нам известно, анализ, изложенный в предыдущем разделе, является первым подобным анализом по определению того, какая часть средств в рамках помощи в целях развития в сфере здравоохранения, направленной на деятельность, связанную с туберкулезом, выделена на поддержку глобальных функций по сравнению с функциями конкретных стран. Примечательно, что этот анализ не проливает свет ни на тенденции финансирования туберкулеза, ни на распределение финансирования страновых программ по туберкулезу между усилиями по борьбе с лекарственно-устойчивым туберкулезом и лекарственно-чувствительным с туберкулезом, ни на степень детализации этой помощи, выделяемой в зависимости от бремени или уровня доходов страны. Тем не менее, выводы

подчеркивают необходимость увеличения инвестиций для поддержки глобальных функций по борьбе с туберкулезом в дополнение к функциям конкретных стран. Хотя этот базовый анализ не может доказать, что глобальные функции игнорируются, должна быть рассмотрена приоритетность средств для этих глобальных функций, особенно если выделение внутренних ресурсов для программ по туберкулезу увеличится. В частности, данная Комиссия утверждает, что донорское финансирование должно все больше быть сосредоточено на глобальных функциях и функциях конкретных стран (см. приложение).

Что касается глобальных функций, финансирование должно предусматривать три основных направления: обеспечение глобальных общественных интересов, меры по регулированию обстановки на рынке и руководящая роль и пропаганда. Большие инвестиции в глобальные общественные интересы, в частности в исследования по туберкулезу и разработку новых лекарств и технологий, вероятно, принесут важные экономические выгоды и несоразмерно благотворное влияние на состояние здоровья в странах с низким и средним уровнями доходов¹¹². Новые инструменты, полученные в результате исследований и разработок, также могут обеспечить финансовую защиту и быть наиболее эффективными для членов общества, живущих в тяжелых экономических условиях, как показывает расширенный анализ экономической эффективности³⁵³. Инвестиции в исследования и разработки в области ВИЧ в течение последних двух десятилетий, которые привели к появлению более 30 новых лекарств и многочисленных диагностических и профилактических технологий, предоставляют убедительные доказательства необходимости увеличения объема инвестиций в исследования и разработки в области туберкулеза²⁹⁰.

Глобальный лекарственный фонд (ГЛФ), часть Партнерства «Остановить туберкулез» выполняет важную функцию в формировании рыночной активности, используя донорское финансирование для консолидации потребностей из разных стран по ведению переговоров о снижении цен на противотуберкулезные препараты, привлечению дополнительных поставщиков, стимулированию инноваций, в частности, для более дорогих препаратов второго ряда и лекарственных средств для детей^367–369. Эти виды деятельности будут иметь важное значение, поскольку страны все чаще участвуют в совместном финансировании, выходят из категории стран, претендующих на получение донорских инвестиций, особенно, если им трудно договориться с поставщиками о минимально возможных или льготных ценах на диагностические инструменты. Когда страны отходят от донорского финансирования, глобальный рынок противотуберкулезных препаратов и диагностических средств, вероятно, станет гораздо более раздробленным, и возникнет необходимость для выбора международного управляющего этим рынком, такого как ГЛФ. Кроме того, значимость ГЛФ для облегчения внедрения новых диагностических и терапевтических инструментов также будет иметь важное значение, так как инвестиции в исследования и разработки дадут большие успехи в ближайшие годы³⁷⁰.

Важная, хотя часто и игнорируемая, глобальная функция помощи связана с инвестициями в пропаганду здоровья и определение приоритетов, которые включают, но не ограничиваются донорским финансированием для поддержки организаций гражданского общества как важных катализаторов перемен. Хотя партнеры-доноры все чаще стремятся поддерживать усилия по вовлечению сообщества за последнее десятилетие³⁷¹, организации гражданского общества до сих пор не признаны полномочными партнерами на национальном уровне, их влияние подорвано нехваткой ресурсов для инициатив внутри сообщества³⁷². Признавая, что финансирование для активистов и сторонников программ по ВИЧ играет решающую роль в глобальных усилиях по борьбе с ВИЧ^373,374, данная Комиссия подтверждает важность увеличения финансирования деятельности активистов, проводящих информационную работу в области туберкулеза, как глобального общественного блага, достойного инвестиций, соразмерных с той ролью, которую они играют в улучшении результатов в отношении здоровья.

Следует учитывать увеличение инвестиций в Глобальную программу ВОЗ по борьбе с туберкулезом, учитывая ее важную роль в содействии внедрению новых стратегий, укреплении систем надзора и оказании технической помощи. Лучшая обеспеченность финансовыми ресурсами ВОЗ позволит ей выполнить эти функции более эффективно³⁶³. Независимые региональные инициативы, подобные тем, что были созданы для борьбы с малярией³⁷⁵, которые могут обеспечить динамичную и оперативную поддержку для стран с высоким бременем туберкулеза с учетом местных условий, также заслуживают донорских инвестиций.

Страновые функции включают управление лекарственно-устойчивым туберкулезом и  трансграничными внешними факторами, защиту рисковых фондов, а также софинансирование и стимулирущее финансирование программ по туберкулезу. Требуются целевые инвестиции для стран, больше не претендующих на помощь в целях развития в сфере здравоохранения. Данные нашего анализа свидетельствуют, что 54% помощи, оказываемых странам, направлена ​​на страны с высоким бременем туберкулеза со средним уровнем доходов, многие из которых скоро выйдут из перечня получателей донорского финансирования; учитывая их показатели ВВП на душу населения, можно сказать, что они становятся слишком богатыми, чтобы претендовать на эту помощь. К сожалению, многие из этих стран могут иметь крупные очаги бедности и предотвратимой смертности от туберкулеза. В данной Комиссии мы предлагаем направлять целевые инвестиции на схемы социального страхования, которые защищают людей с наибольшим риском заболевания туберкулезом. Кроме того, мы утверждаем, что устойчивое финансирование во многих этих странах, особенно тех, которые имеют значительное бремя лекарственно-устойчивого туберкулеза, оправдано с учетом последствий на глобальную безопасность при отсутствии контроля туберкулеза в этих условиях.

Высокая стоимость лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза, особенно в странах со средним уровнем доходов²⁷⁹, являлась существенным препятствием для расширения масштабов лечения, и она будет продолжать расти в ближайшие годы⁶⁶. Партнеры-доноры, особенно Глобальный фонд уже инвестирует в мероприятия по борьбе с лекарственно-устойчивым туберкулезом. Тем не менее, учитывая высокие показатели, свидетельствующие о масштабном трансграничном распространении лекарственно-устойчивого туберкулеза^376–386, эта болезнь является важным вопросом для экономики и медицинской безопасности стран-доноров. Важно, чтобы финансирование борьбы с лекарственно-устойчивым туберкулезом, даже в тех странах, которые скоро больше не будут получать официальную помощь в целях развития со стороны ОЭСР, было устойчивым, чтобы смягчить трансграничную угрозу, вызванную лекарственно-устойчивым туберкулезом. Согласование усилий по контролю с более широкой повесткой относительно устойчивости к противомикробным препаратам также важно, чтобы максимально повысить инвестиции, неконтролируемый туберкулез будет единственной и основной причиной смертей, вызванных устойчивостью к противомикробным препаратам к 2050 году³⁸⁷.

Заключенные, люди, живущие с туберкулезом и коинфекцией ВИЧ, мигранты, беженцы и коренное население, все они очень уязвимы к туберкулезу, и испытывают значительную маргинализацию, снижение доступа к качественным услугам и нарушения прав человека. Эти сообщества будут продолжать получать выгоды от донорской поддержки, например, через поддержку схем социального страхования здоровья, включающих услуги по борьбе с туберкулезом³⁵³, даже при увеличении внутренних ресурсов для здравоохранения.

Помимо знания того, куда и как расходуется помощь в целях развития в сфере здравоохранения, также важно гарантировать положительный эффект донорской поддержки. Стимулирующие инвестиции, поддерживаемые Глобальным фондом, предлагают примеры того, как могут быть эффективны новые модели финансирования. Эти модели используют  параллельные финансовые взносы для стимулирования выделения инвестиций странами на приоритетные проблемы или механизмы многостранового финансирования, которые направлены на конкретные приоритетные области (например, на разработку инновационных подходов для ускорения активного выявления случаев и расширение масштабов использования новых инструментов или инициативы содействия перепрофилирования лекарственных или диагностических средств) ³⁸⁸. Несмотря на необходимость улучшения, данные, оценивающие влияние этих механизмов финансирования, решения по софинансированию дают возможность достичь большей степени ответственности стран при одновременном обеспечении устойчивого финансирования мероприятий по борьбе с туберкулезом даже во время переходного процесса.

Для помощи беднейшим странам необходима постоянная поддержка. К 2035 году примерно двадцати странам с низким уровнем доходов, возможно, потребуется прямая помощь⁴. Чтобы восполнить дефицит финансирования в этих странах за последние несколько лет необходимо существенно увеличить донорские инвестии в них. Несмотря на небольшое увеличение финансирования между 2016 и 2017 годами (до 0,9 млрд. Долл. США), это все еще очень далеко от 2,6 млрд долларов США, необходимых для борьбы с туберкулезом, в соответствии с Глобальным планом⁵. Следует подчеркнуть, что моральный императив устойчивых донорских инвестиций в эти страны обусловлен жизнями миллионов людей, которые могут потенциально умереть от туберкулеза без внешней помощи. Кроме того, достаточно и масштаба последствий этих предотвратимых смертей для мировой экономики, инвестиции в борьбу с туберкулезом принесут дивиденды, которые, вероятно, пойдут на пользу как донору, так и странам-получателям. Подчеркивая важность инвестирования в противотуберкулезные программы как важного индикатора прогресса в направлении всеобщего охвата услугами здравоохранения следует также информировать, как и куда выделяются донорские средства. Как глобальный масштаб усилий способствует достижению всеобщего охвата услугами здравоохранения, инвестициям в борьбу с туберкулезом, так болезни, обусловленные бедностью, являются обязательным условием для этого прогресса.

Новая эра совместной ответственности

Декларация совещания ООН высокого уровня по ликвидации туберкулеза и заявленные обязательства об совместной ответственности подчеркнули, как приоритеты и подходы к финансированию туберкулеза развиваются вместе с новым этапом повышенной ответственности самих стран и глобального сотрудничество^363,389. Кроме того, архитектура донорского финансирования борьбы с туберкулезом меняется в зависимости от того, как страны с тяжелым бременем болезни мобилизуют дополнительные ресурсы для контроля туберкулеза. Все большую роль должны играть льготные кредиты от банков развития ³⁹⁰ и инновационные механизмы финансирования (например, облигации социального воздействия, гарантии по кредитам)^{158, 363}. Такие финансовые решения имеют большой потенциал, но они не панацея³⁹¹, решающее значение имеют стратегии, помогающие увеличить внутренние инвестиции. Даже в странах с низким уровнем доходов по-прежнему зависящих от донорской поддержки, должен меняться характер финансирования донорами. Следует поощрять соглашения о партнерстве между донорами и получателями в качестве инструмента обеспечения ответственности, подотчетности и прозрачности. Благодаря этому механизму доноры могут также помочь разблокировать внутренние ресурсы и выделение средств, объединяющих глобальные и национальные ресурсы для общих приоритетов³⁹². Также необходимы новые модели донорского финансирования, которые сосредоточены на результатах, поощрении инноваций и укреплении ответственности правительства перед гражданами, а не перед донорами. Один многообещающий пример новой стратегии финансирования — инициатива ЮСАИД (USAID) «Глобальный акселератор по ликвидации туберкулеза», который был запущен в сентябре 2018 года. Акселератор будет стремиться связать финансовую поддержку с мерами, основанными на производительности, чтобы максимально осваивать ресурсы, одновременно используя дополнительные ресурсы страны, партнеров из частного сектора и других местных организаций.³⁹³ В дополнение к новым механизмам финансирования, следует поощрять новых партнеров по финансированию, таких как многонациональные и транснациональные корпорации и компании, оказывающие благотворительную помощь, к закрытию пробелов в финансировании туберкулеза. Возможность для унаследованных последствий на национальном и глобальном уровне как часто упоминаемый фактор мотивации для таких доноров, будет увеличиваться по мере того, как усилия по ликвидации туберкулеза станут более ощутимыми.